呼和浩特市同心圓工作站熱線預約公益心理咨詢信息統(tǒng)計表
歡迎您預約呼和浩特市同心圓工作站的公益心理咨詢服務,請根據您的實際情況填寫以下信息,以便我們?yōu)槟峁└线m的幫助。
1. 來訪身份
青少年本人
家長(代青少年咨詢)
成人自身咨詢
2. 年齡
3. 性別
男
女
4. 咨詢相關個人情況簡介
5. 是否有相關心理確診證明
有(可在下方備注診斷結果)
無
6. 確診證明備注(若有)
7. 咨詢訴求
單次情緒疏導/問題解答
想要持續(xù)系統(tǒng)心理咨詢
8. 方便的咨詢時間
周六上午
周六下午
周日上午
周日下午
其他時間(請備注)
9. 其他時間備注
10. 聯系電話
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