慢阻肺患者健康行為與生活質(zhì)量調(diào)查問卷

尊敬的病友：

您好！為了更好地了解您的健康狀況與生活習(xí)慣，以便為您提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，我們特開展此次調(diào)查。本問卷采用匿名形式，所有資料僅用于學(xué)術(shù)研究，我們將嚴(yán)格保密。請您根據(jù)真實情況填寫或在相應(yīng)選項上打“√”。感謝您的配合！

第一部分：個人信息資料調(diào)查（請?zhí)顚懩膶嶋H情況，或在最符合的選項上打“√”。）

1. 1.年齡: ______周歲
2. 性別:
3. 3. 身高: ______厘米
4. 4. 體重: ______公斤
5. 婚姻狀況:
6. 文化程度:
7. 居住地:
8. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
9. 家庭月人均收入:
10. 病程（確診慢阻肺年限）:
11. 吸煙狀況:
12. 近一年內(nèi)因慢阻肺急性加重住院次數(shù):
13. 目前用藥情況:
14. 是否參加過肺康復(fù)鍛煉:

第二部分：健康促進(jìn)生活方式量表簡版（HPLP-S II）

以下是一些關(guān)于您日常生活習(xí)慣的描述。請根據(jù)您最近一年的實際情況，在相應(yīng)的數(shù)字上打“√”。

評分標(biāo)準(zhǔn)： 1=從不，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是

請根據(jù)自身情況，對下列描述進(jìn)行判斷：
  • 從不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1 選擇低脂肪、低飽和脂肪、低膽固醇的食物
2 有任何異常癥狀或體征時向醫(yī)生或護(hù)士咨詢
4 感覺自己在積極地向更健康的方向成長
5 每天有計劃地放松或休息
6 接受過關(guān)于如何正確使用藥物的健康教育
7 每周至少參加3次20分鐘以上的劇烈運(yùn)動（如快走、爬坡、慢跑）
8 每天吃早餐
9 對生命有長遠(yuǎn)目標(biāo)并感到滿意
10 每日三餐都規(guī)律進(jìn)食
11 閱讀或看電視時注意保持正確姿勢
12 與親朋好友保持聯(lián)系
13 每周進(jìn)行伸展運(yùn)動至少3次
14 知道醫(yī)療保健費(fèi)用可以使用的方式
15 每天喝足夠的水（約2000ml
16 每天攝入足夠的膳食纖維（如粗糧、水果、蔬菜）
17 每天測量并控制體重
18 覺得自己的生活很有意義
19 與家人討論我的困難和憂慮
20 睡前進(jìn)行放松活動（如溫水泡腳、聽輕音樂）
21 主動向醫(yī)生或護(hù)士咨詢?nèi)绾握疹櫤米约?/div>
22 從人際交往中得到支持
23 每日刷牙并用牙線清潔牙齒
24 懂得如何處理自己的壓力
25 參加休閑娛樂活動（如散步、下棋、唱歌等）
26 參加關(guān)于健康保健的教育課程
27 能接受那些我無法改變的事情
28 探望或問候親朋好友
29 每周測量血壓，并知道血壓是否正常
30 參加氣功、瑜伽或太極拳等放松身心的活動

第三部分：慢阻肺評估測試（CAT）

請根據(jù)您最近一周的實際情況，在最能反映您目前狀況的數(shù)字上打“√”。每個條目只能選擇一個答案。

評分標(biāo)準(zhǔn)： 1=從不，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是，5=一直

請根據(jù)自身情況，對下列描述進(jìn)行判斷：
  • 從不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
  • 一直
1. 咳嗽 我從不咳嗽
2. 咳痰 我一點(diǎn)痰也沒有
3. 胸悶 我沒有任何胸悶的感覺
4. 氣喘 當(dāng)我爬坡或上一層樓梯時沒有氣喘的感覺
5. 活動受限 我在家里的任何活動都不受慢阻肺的影響
6. 外出信心 盡管我有慢阻肺，但我對外出離家很有信心
7. 睡眠 我睡眠很好
8. 精力 我精力旺盛

問卷到此結(jié)束，再次感謝您的配合！

更多問卷 復(fù)制此問卷