老年慢性心力衰竭患者久坐行為

一、基本人口學(xué)信息

1. 性別:

男女

2. 年齡（歲）:____（身份證或?qū)嶋H出生日期）

3. 民族:

漢族蒙古族滿族朝鮮族其他少數(shù)民族

4. 婚姻狀況:

已婚并同住已婚但分居離婚喪偶未婚

5. 受教育程度:

文盲或未受過正規(guī)教育小學(xué) 初中高中/中專大專本科及以上

6. 月收入來源：

退休金/養(yǎng)老金子女資助自主收入其他

7. 家庭人均月收入:

2000元及以下2000元~4000元4000元及以上

8. 居住方式:

獨(dú)居與配偶同住與子女或?qū)O輩同住其他

二、疾病相關(guān)信息:

9. 1.心功能分級(jí)（NYHA）:

I級(jí) II級(jí) III級(jí) IV級(jí) 不清楚

10. 2.確診心力衰竭時(shí)長(zhǎng):____年

11. 3.運(yùn)動(dòng)情況:____次/周，運(yùn)動(dòng)形式______________,運(yùn)動(dòng)時(shí)間______分鐘/次

12. 4.家族史:

無有

13. 5.吸煙史:

從未未戒已戒,

14. 6.飲酒史:

從未未戒已戒

15. 7.合并癥評(píng)估____分（使用以下查爾森合并癥指數(shù)量表評(píng)估，通過患者病歷系統(tǒng)獲取）

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