基于IKAP的心臟康復護理模式問卷調查(對照組 出院3個月)

一般資料調查表
編號
體育鍛煉
對疾病的了解情況
生活質量量表(SF-36)
總體來講,您的健康狀況是:
跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是:
健康和日?;顒?,以下這些問題和日?;顒佑嘘P。請您想一想,您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制,程度如何?
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等
適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等
手提日用品。如買菜、購物等
上幾層樓梯
上一層樓梯
彎腰、屈膝、下蹲
步行1500米以上的路程
步行1000米以上的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
在過去4個星期里,您的工作和日?;顒佑袩o因身體健康的原因出現以下這些問題?
  • 不是
減少了工作或其他活動時間
本來想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活動種類受到限制
完成工作或其他活動困難增多(比如需要額外的努力)
在過去4個星期里,您的工作和日?;顒佑袩o因情緒的原因(如壓抑或憂慮)而出現以下這些問題?
  • 不是
減少了工作或其他活動時間
本來想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平時仔細
在過去4個星期里,您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?
在過去4個星期里,您有身體疼痛嗎?
在過去4個星期里,您的身體疼痛影響了您的工作和家務嗎?
您的感覺:以下這些問題是關于過去1個月里您自己的感覺,對每一條問題所說的事情,您的情況是什么樣的?
  • 所有時間
  • 大部分時間
  • 比較多時間
  • 一部分時間
  • 小部分時間
  • 沒有這種感覺
您覺得生活充實
您是一個敏感的人
您的情緒非常不好,什么事都不能使您高興起來
您的心里很平靜
您做事情精力充沛
您的情緒低落
您覺得精疲力盡
您是個快樂的人
您感到厭煩
不健康影響了您的社會活動(如走親訪友)
總體健康情況,請看下列每一條問題,哪一種答案最符合您的情況?
  • 絕對正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯誤
我好像比別人容易生病
我跟周圍人一樣健康
我認為我的健康狀況在變壞
我的健康狀況非常好
冠心病自我管理行為量表(CSMCS)
過去三個月內,您飲食鹽份的攝入情況?
日均肉類攝入低于75克
攝入肉類的品類是
攝入蛋類的數量是
攝入煎炸食品的次數是
攝入奶油糕點的次數是
24-28題 A、膳食評價表得分大于6分  B、膳食評價表得分4-5分  C、膳食評價表得分等于3分  D、等于2分  E、等于1分
過去三個月,您的飲酒狀況如何?
過去三個月中,您吸煙的情況怎樣?
在參與此次調研前的一個季度中,您加入推薦活動與鍛煉的具體狀況如何
在參與此次調研前的一個季度中,您可否做到自行監(jiān)測心絞痛發(fā)作(次數、程度、時間)?
在參與此次調研前的一個季度中,您復查次數為
過去兩年中,有沒有接種過流感與肺炎疫苗?
接種流感疫苗
接種肺炎疫苗
  • 從來不
  • 幾乎不
  • 有時
  • 經常
  • 總是
在參與此次調研前的一個季度中,您可否做到合理設計飲食營養(yǎng)?
在參與此次調研前的一個季度中,您可否做到均衡日常的工作、活動和休息?
在參與此次調研前的一個季度中,您可否做到維持基本的生活規(guī)律?
在參與此次調研前的一個季度中,您可否做到定期監(jiān)控脈率與心率?
在參與此次調研前的一個季度中,您可否做到定期監(jiān)控血壓?
在參與此次調研前的一個季度中,您可否做到參與治療前總結病情,書寫需求詢問的問題?
在參與此次調研前的一個季度中,您可否做到積極學習疾病保健知識?
在參與此次調研前的一個季度中,您有沒有重視藥物的作用?
在參與此次調研前的一個季度中,您有沒有關注藥物副作用?
在參與此次調研前的一個季度中,您可否做到與他人交流疾病信息和感受(醫(yī)護與病友等)
在參與此次調研前的一個季度中,您可否做到制定戰(zhàn)勝疾病的計劃與目標?
在參與此次調研前的一個季度中,您是否嚴格依據處方使用藥物?
在參與此次調研前的一個季度中,您可否做到隨身帶有急救藥物?
在參與此次調研前的一個季度中,您出現心絞痛的情況下,是否可辨識與正確自救?
您的家屬是否有學習急救知識?
在參與此次調研前的一個季度中,您有緊張、激動的情況下,有沒有進行自我放松?
在參與此次調研前的一個季度中,您出現情緒低落時,可否鼓勵自身振作?
在參與此次調研前的一個季度中,您是否做到讓疾病不影響自身的信心?
在參與此次調研前的一個季度中,您是否參與喜歡的娛樂項目?
心臟病運動恐懼量表
根據自己的實際情況填寫
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我害怕在體力活動/鍛煉中傷到自己
如果我試著進行體力活動/鍛煉,心臟問題就會加重
我的身體提示我有嚴重的問題
如果我進行體力活動/鍛煉,現在問題可能會緩解
人們(家屬/朋友等)對我的身體狀況不夠重視
我的心臟問題會逐漸使我的身體變得虛弱
通常情況下,心臟問題往往是由于身體受到了傷害
僅僅導致胸部不適的事情并不意味著是危險的
我怕會意外的傷到自己
通過避免不必要的運動,我可以防止心臟問題惡化
如果沒有一些危險的事情在我身體內發(fā)生的話,我就不會有心臟問題
如果我進行身體活動/鍛煉的話,我能更好地控制心臟問題
心臟問題提示我應該什么時候停止體力活動/鍛煉,這樣就不會傷害到自己
對于像我這樣身體狀況的人來說,體力活動/鍛煉真的不安全
我太容易出現心臟問題了,所以無法和別人做同樣的事情
盡管有些事導致我出現了很多心臟問題,但我不認為它們是真正危險的
當一個人心臟有問題時,他/她應該避免進行體力活動/鍛煉
更多問卷 復制此問卷