小學生心理健康摸排問卷

一、基本信息
1. 姓名：__________
2. 班級：____年級____班
3. 性別：__________
4. 年齡：____歲
5. 監(jiān)護人姓名及電話
二、情緒與心情（請你選“是/不是/有時候”）
6. 你會經常害怕、擔心事情嗎？
7. 你會容易生氣、哭鬧嗎？
8. 你晚上睡覺安穩(wěn)嗎？會做噩夢嗎？
9. 你覺得自己很棒嗎？
三、學校適應與學習
10. 你喜歡上學嗎？
11. 上課的時候，你能認真聽講嗎？
12. 你完成作業(yè)有困難嗎？
13. 被老師批評時，你會難過很久嗎？
14. 你在學校有好朋友嗎？
四、同伴交往與相處
15. 你愿意和同學一起玩、一起說話嗎？
16.  和同學吵架時，你能好好解決嗎？
17. 你會被同學欺負嗎？
18. 你愿意幫助別人嗎？
五、家庭與安全感
19. 你喜歡和爸爸媽媽在一起嗎？
20. 家里人會經常罵你、打你嗎？
21. 你有心里話，愿意告訴家人嗎？
22. 你覺得家里很溫暖、很安全嗎？
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