用藥依從性調(diào)查
1. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
2. 您的性別：
男
女
3. 你抑郁焦慮多久了
3個(gè)月以下
3月-1年
1年以上
2年以上
3年以上
4. 你所服用的藥物種類(lèi)有多少
1種
2種
3種
4種以上
5. 服用藥物是醫(yī)?；蜃再M(fèi)
醫(yī)保
自費(fèi)
6. 你服用藥物前是否有人提醒
從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
所有時(shí)間
7. 我服用藥物是因?yàn)槲矣X(jué)得我想要為自己的健康負(fù)責(zé)
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
8. 我服用藥物是因?yàn)槿绻覜](méi)有管理自己的疾病的話，我會(huì)感到愧疚或羞恥。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
9. 我服用藥物是因?yàn)槲覀€(gè)人覺(jué)得這對(duì)我的健康最好。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
10. 我服用藥物是因?yàn)槿绻覜](méi)有這么做的話，其他人會(huì)對(duì)我感到生氣。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
11. 我絲毫不考慮為什么服用藥物
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
12. 我服用藥物是因?yàn)槲艺J(rèn)真地考慮了這件事，并相信這對(duì)我生活的很多方面都很重要。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
13. 我服用藥物是因?yàn)槿绻覜](méi)有管理自己的疾病的話，我會(huì)自我感覺(jué)很糟糕。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
14. 我服用藥物是因?yàn)檫@是一個(gè)我非常想做的重要選擇。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
15. 我服用藥物是因?yàn)槠渌诉@么做讓我感到了壓力。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
16. 我服用藥物是因?yàn)槿プ銎渌烁嬖V我的比我自己思考做什么更容易。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
17. 我服用藥物是因?yàn)檫@與我的人生目標(biāo)一致。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
18. 我服用藥物是因?yàn)槲蚁胍渌苏J(rèn)可我
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
19. 我服用藥物是因?yàn)檫@對(duì)盡可能保持健康非常重要。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
20. 我服用藥物是因?yàn)槲蚁胍渌丝吹轿铱梢宰龅竭@件事。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
21. 我真的不知道為什么。
一點(diǎn)都不真實(shí)(
1
)
完全真實(shí)(
7
)
22. 您是否有時(shí)忘記服藥?
是
否
23. 在過(guò)去的2周內(nèi)，是否有1天或幾天你忘記服藥？
是
否
24. 治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量？
是
否
25. 當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，你是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物?
是
否
26. 昨天您服用藥物了嗎?(隨便填)
是
否
27. 當(dāng)您覺(jué)得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過(guò)服藥？
是
否
28. 您是否覺(jué)得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難?
是
否
29. 您覺(jué)得要記起按時(shí)按量服藥很難嗎？
從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
所有時(shí)間
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