北大醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目MBSR課程課前調(diào)查


北大醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目
正念減壓課程（MBSR)
課程由美國(guó)布朗大學(xué)正念中心發(fā)布
Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR)
as distributed by Mindfulness Center at Brown (MC@B)
from the Brown University School of Public Health

請(qǐng)你填寫這問卷, 以助導(dǎo)師更了解你的狀況和需要。填好后，請(qǐng)點(diǎn)擊提交。
一切內(nèi)容絕對(duì)保密，僅作為教師必要的背景了解。
請(qǐng)預(yù)留 5 - 8 分鐘填寫此問卷
1. 1.姓名：(中文)____________    (英文)____________性別：_________
電話：（手機(jī)）____________微信（號(hào)碼）：__________
2.您參加正念減壓 (MBSR) 課程的主要目的是（請(qǐng)列出 2-3 項(xiàng)參加課程之 目的 或 意愿）：
3.職業(yè)：
4. 4.出生日期：_________年______月
5.婚姻狀況： 
請(qǐng)選擇
6.您有孩子嗎？
7.您有親密的朋友嗎？
8.睡眠質(zhì)量如何：
9.平常有定期做運(yùn)動(dòng)嗎？
10.喝酒嗎？
11.有物質(zhì)濫用歷史嗎？
12.您正在服用處方藥物嗎？（請(qǐng)列出）
13.您現(xiàn)在在接受任何心理咨詢/心理治療服務(wù)嗎（如有的話，請(qǐng)簡(jiǎn)述情況）？
14.如果您目前沒有接受心理咨詢/心理治療服務(wù)，在過去的三年中，您曾經(jīng)接受過相關(guān)的治療服務(wù)嗎（如有的話，請(qǐng)簡(jiǎn)述情況）？
15. 15.曾經(jīng)住院?jiǎn)幔?br>
（年份）________________________
a.手術(shù)/內(nèi)科/外科____________________________________________________________
b.精神科 ____________________________________________________________
16.您是否曾經(jīng)有過／或者 現(xiàn)在正在經(jīng)歷／治療任何 慢性病 或者 嚴(yán)重疾病 ？
17.您的治療師／咨詢師對(duì)您的健康情況有沒有提出一些要注意的事項(xiàng)或者建議？如果有請(qǐng)寫出。
18.以下列出有些人可能正在面對(duì)的情況。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條，然后根據(jù)最近一個(gè)月內(nèi)有否經(jīng)歷以下情況作出回答，請(qǐng)回答所有題目。
在近一個(gè)月內(nèi)你是否：
  • 有
  • 沒有
有自殺的念頭：
尋求心理方面的幫助（家人，朋友或者治療師）：
想死或者感覺自己正在死亡：
有傷害或虐待某個(gè)人的想法：
有砸碎或者破壞某種東西的想法：
曾經(jīng)歷恐慌/驚恐發(fā)作：
19. 19：緊急事故聯(lián)絡(luò)人
姓名：____________ 關(guān)系：____________
電話：（住宅）____________（手機(jī)）____________
請(qǐng)多花一點(diǎn)時(shí)間來回答以下四個(gè)問題：
20.您最關(guān)心的是什么？
21.生活中可以為您帶來最大／最多愉悅的是什么？
22.您最擔(dān)憂的事情是？
23.對(duì)于本次課程，您覺得有沒有什么需要特別照顧的事項(xiàng)希望提前知會(huì)帶課老師或者主辦方？
24.您是否希望繼續(xù)正念減壓Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR)師資課程？
25.我已經(jīng)閱讀過文宣上的課程時(shí)間表以及對(duì)課程的初步介紹，并同意安排時(shí)間參加課程：

a.通過 “迎新/介紹課”或個(gè)別介紹，我會(huì)了解課程項(xiàng)目中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)、收益以及可能產(chǎn)生的影響。

b.我在 “迎新/介紹課”中了解與體驗(yàn)包括正念修習(xí)方法下的技巧訓(xùn)練以及溫和的伸展/瑜伽練習(xí)。在此我已被清楚告知和理解如果我因?yàn)槿魏卧虿荒軌蚧蛘卟幌胍ミM(jìn)行這些技術(shù)和練習(xí)，不管是在每周上課的時(shí)間內(nèi)或者在家，我沒有必要從事這些技術(shù)的練習(xí)，也不會(huì)因?yàn)闉樯鲜鼍毩?xí)所引起的任何傷害對(duì)主辦機(jī)構(gòu)或者導(dǎo)師追究責(zé)任。
26.另外，我已經(jīng)閱讀過文宣上的課程時(shí)間表與介紹，我承諾在報(bào)名成功后，我愿意并準(zhǔn)備好（包括：個(gè)人意愿度、時(shí)間安排 與 心理準(zhǔn)備）參加：
  • 是
  • 否
80%以上的8周課程 及 靜觀日(全天)課程。
每星期至少六天做 40-60 分鐘家中修習(xí)/練習(xí)。
27.我同意并確認(rèn)以上填寫的信息屬實(shí)
感謝您填寫問卷
更多問卷 復(fù)制此問卷