沈家營鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)中心服務(wù)需求調(diào)查

1. 驛站名稱:____________________

2. 調(diào)查員:____________________

3. 日期:______年____月____日

4. 姓名:____________________

5. 性別:

男女

6. 年齡:______歲

7. 聯(lián)系電話:____________________

8. 居住情況:

獨居與配偶與子女與保姆/護工

一、生活照料與安全

9. 您目前在以下方面是否需要幫助?

助餐（做飯、送餐）助潔（打掃衛(wèi)生）助?。ㄏ丛鑵f(xié)助）陪同就醫(yī)用藥提醒/健康監(jiān)測居家安全改造（防滑墊、扶手等）其他

10. 您最近一個月內(nèi)是否摔倒過?

有沒有

二、精神與社交狀態(tài)

11. 您平時主要和誰聊天?

家人鄰居/朋友沒人聊天

12. 您最近一個月內(nèi)，是否感到孤獨?

經(jīng)常感到有時感到很少感到

13. 您是否希望有人陪您聊聊天、或幫忙給家人打視頻電話?

希望不需要

三、社會參與與自我價值

14. 您平常參加下列哪些活動?

健身活動看電視/聽廣播棋牌娛樂種花/養(yǎng)寵物其他

15. 您是否有以下特長，愿意分享給社區(qū)其他人?

書法/繪畫唱歌/戲曲手工/編織講故事其他

四、服務(wù)需求與意愿

16. 如果社區(qū)提供以下服務(wù)，您需要哪些?

生活照料（助餐、助潔、助?。?/label>醫(yī)療健康（陪同就醫(yī)、用藥提醒）精神文化（聊天、讀書報、文體活動）代辦服務(wù)（代購、代繳費）日間照料老年餐桌便民服務(wù)（理發(fā)、修腳等）旅游閱讀其他

17. 您的家屬希望驛站提供哪些增值服務(wù)?

五、入戶觀察

18. 居住環(huán)境:

整潔雜亂有異味

19. 衣著外貌:

整潔邋遢

20. 溝通狀態(tài):

健談一般沉默

21. 備注:________________________________________________

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