全口義齒（假牙）滿意度調(diào)查問卷[復(fù)制]

尊敬的先生/女士：

您好！我們正在進行一項關(guān)于全口義齒（假牙）滿意度的調(diào)查，旨在了解您的真實感受，從而為您提供更好的服務(wù)。本問卷采取匿名形式，且內(nèi)容保密，答案無對錯之分，希望您可以根據(jù)您的直觀感受填寫問卷，非常感謝您的參與！

填寫說明：請根據(jù)您近期的佩戴體驗，選擇最適合的選項。

第一部分：基本信息

1. 性別：

男女

2. 年齡：

≤45歲45歲-55歲55歲-65歲65歲-75歲≥75歲

3. 義齒佩戴時間：

＜6個月6個月–1年1年-2年2年-3年3年-5年5年及以上

4. 之前是否有過佩戴義齒經(jīng)驗

首次佩戴（自動跳轉(zhuǎn)至第二部分）有佩戴經(jīng)驗

5.請根據(jù)您曾經(jīng)佩戴過的義齒的使用體驗，回答以下問題：

5a.您初次佩戴義齒時的年齡是？

≤45歲45歲-55歲55歲-65歲65歲-75歲≥75歲

5b.最長一次佩戴義齒為多長時間？

＜5年5–8年＞8年

5c. 該副義齒的主要問題是在佩戴多久后開始出現(xiàn)的？

佩戴初期（1個月內(nèi)）佩戴半年至1年左右佩戴1年至3年佩戴3年-5年佩戴5年及以上

5d.您對之前佩戴過的義齒的總體舒適度評價是？

非常不舒服不太舒服一般比較舒服非常舒服

第二部分：體驗評估
近期內(nèi)，您是否出現(xiàn)過以下問題？

1.您在使用義齒咀嚼時，是否有咀嚼困難？

是否（自動跳轉(zhuǎn)至第2題）

1a.遇到的主要困難是什么？

嚼不碎較硬或較韌的食物，基本只能吃軟食或流食食物容易跑到義齒下面咀嚼時感覺疼痛咀嚼時感覺肌肉或關(guān)節(jié)發(fā)酸進食速度比戴義齒前或正常人慢很多

2.您是否感覺義齒松動？

是否（自動跳轉(zhuǎn)至第3題）

2a.具體表現(xiàn)是？

說話時感覺義齒松動大笑或打哈欠時吞咽口水、喝水或漱口時做出微笑、大笑等較大表情時

3. 您是否感覺義齒不穩(wěn)定？

是否（自動跳轉(zhuǎn)至第4題）

3a. 這種感覺通常在什么情況下出現(xiàn)？

用門牙咬切食物時用后牙（大牙）咀嚼食物時單側(cè)咀嚼時特別明顯咀嚼較韌或較黏的食物時

4.佩戴義齒是否影響您說話？

是否（自動跳轉(zhuǎn)至第5題）

4a.具體影響是？

（1）特定發(fā)音困難

發(fā)“s”“ch”音不清晰發(fā)“th”音不準(zhǔn)確發(fā)“f”“v”音不準(zhǔn)確發(fā)“b”“p”“m”音感覺費力或不清哨音

（2）整體說話體驗

說話感覺“漏風(fēng)”或含糊不清需要放慢語速才能說清楚嘴唇活動不如以前靈活長時間說話后容易感覺口唇疲勞

5.佩戴義齒后，您是否感覺味覺（吃東西的滋味）有所變化？

是否（自動跳轉(zhuǎn)至第6題）

5a.您所體驗到的具體變化或可能原因是？

對食物的整體味道感覺變淡，不如以前鮮美對甜、咸等味道的敏感度下降感覺食物嘗起來有一種“怪味”感覺“隔著一層?xùn)|西”品嘗食物感覺口腔內(nèi)總有異味，義齒不易清潔

6.您佩戴義齒時，是否有不適感？

是否（自動跳轉(zhuǎn)至第7題）

6a.不適的具體表現(xiàn)為？

特定點壓痛或刺痛（可明確指出位置）大面積壓迫感、脹痛或麻木（不能指出明確位置）明顯的異物感（總覺得嘴里有個東西）惡心感或容易引發(fā)干嘔

7. 關(guān)于義齒可能出現(xiàn)的問題，您的擔(dān)憂主要基于以下哪種情況？

目前的義齒使用良好，并未遇到過嚴(yán)重問題。目前的義齒曾出現(xiàn)過一些問題，但已經(jīng)通過調(diào)改基本解決了。目前的義齒正存在一些問題，尚未得到滿意的解決。

7a. 盡管目前使用良好，您對未來可能出現(xiàn)的以下問題，是否存在擔(dān)心？

擔(dān)心未來咀嚼能力會下降擔(dān)心未來義齒會變松擔(dān)心未來會出現(xiàn)疼痛或不適基本不擔(dān)心未來會出現(xiàn)問題

7b. 雖然問題已解決，您是否仍然擔(dān)心以下方面？

擔(dān)心已解決的問題會再次出現(xiàn)擔(dān)心會出現(xiàn)其他新的問題對義齒的長期使用有顧慮問題解決后，已基本放心

7c. 您對當(dāng)前存在的以下哪個問題最為擔(dān)憂和困擾？

咀嚼功能不足的問題義齒松動的問題義齒不穩(wěn)固的問題疼痛或持續(xù)不適的問題影響發(fā)音或社交的問題對外觀不滿意的問題

8.您是否會因為義齒，而不想在他人面前微笑或大笑？

是否（自動跳轉(zhuǎn)至第9題）

8a.出現(xiàn)這種顧慮的原因是？

擔(dān)心大笑時義齒會脫落覺得露出義齒的笑容不自然、不好看微笑時嘴唇或面部肌肉感覺僵硬擔(dān)心食物殘渣會卡在義齒上被人看見擔(dān)心被人發(fā)現(xiàn)自己佩戴的是義齒

9.在社交場合（如聚會、聚餐等），您是否因為義齒而感到不自在？

是否（自動跳轉(zhuǎn)至第三部分）

9a.這種不自在感，最常出現(xiàn)在以下哪些情境中？

需要長時間交談時在安靜環(huán)境下近距離說話時吃飯或喝水時拍照或錄制視頻時認(rèn)識新朋友或與不熟悉的人見面時任何有他人在場的場合都會感到一些不自在

第三部分：服務(wù)感受與評價
請回想您在本次義齒診療（包括咨詢、制作、戴牙、復(fù)查）全過程中的體驗，回答以下問題。

1. 關(guān)于治療信息，您的感受是？

感到信息清晰、充分，完全理解了方案、利弊和注意事項。得到了一些解釋，但仍有部分細節(jié)不太明白。感到信息比較簡略，很多內(nèi)容靠我自己理解。沒有得到有效的解釋，整個過程比較模糊。醫(yī)生并未向我做出任何解釋并且沒有告知我相關(guān)的注意事項等。

2. 在表達您的想法和顧慮時，您感覺醫(yī)生是如何回應(yīng)的？

我的想法被認(rèn)真傾聽并得到了充分的討論和尊重。醫(yī)生聽了我的想法，但最終仍主要以醫(yī)生的意見為主。我感覺沒有足夠的機會來表達我個人的想法。我感覺我的想法沒有被重視。醫(yī)生壓根不在意我的感受和想法。

3. 在整個診療過程中，您感受到的“關(guān)懷與支持”程度如何？

感受到了細心的關(guān)懷，讓我感到被重視。感受到了一定的關(guān)懷，但更多是流程化的服務(wù)。感受以技術(shù)操作為主，和醫(yī)生互動比較有限。感覺治療過程較為冷淡，主要是機械地完成治療步驟。體驗感極差，醫(yī)生完全不顧及我的感受。

第四部分：總體滿意度

1.綜合考量功能、外觀、舒適度、價格以及整個診療過程，您對本次全口義齒修復(fù)的“整體價值”如何評價？

非常值得：盡管可能有小問題，但整體效果遠超出我的投入和預(yù)期。比較值得：總體上達到了主要目標(biāo)，問題和投入在可接受范圍內(nèi)。一般：沒有特別驚喜也沒有非常失望。不太值得：遇到的問題和困擾讓我覺得這次治療不盡如人意。完全不值得：問題很多，我感到后悔。

1a. 讓您感到“不值得”的最主要原因是？

功能改善未達預(yù)期（咀嚼、發(fā)音等）舒適度太差，難以忍受不美觀，影響社交診療過程體驗不佳（溝通、服務(wù)等）總花費與獲得的效果不匹配

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