花東鎮(zhèn)中心小學(xué)五（1）班飯?zhí)镁筒瓦^(guò)敏源調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的家長(zhǎng)：您好！為了保障學(xué)生在校期間的飲食安全與健康，有效預(yù)防食物過(guò)敏等突發(fā)情況，學(xué)校食堂需全面了解學(xué)生的食物過(guò)敏源。請(qǐng)您務(wù)必認(rèn)真、如實(shí)填寫本問(wèn)卷，我們將對(duì)您的信息嚴(yán)格保密，并針對(duì)性地提供安全、健康的餐飲服務(wù)。

1. 學(xué)生基本信息

學(xué)生姓名：
聯(lián)系電話：

2. 學(xué)生過(guò)敏食物情況

無(wú)過(guò)敏食物牛奶及乳制品（如酸奶、奶酪等）雞蛋及蛋制品花生及堅(jiān)果類（如核桃、杏仁、腰果等）魚(yú)類及海鮮（如蝦、蟹、貝類等）小麥及麩質(zhì)類食物大豆及豆制品水果類蔬菜類其他

3. 水果類過(guò)敏請(qǐng)注明

4. 蔬菜類過(guò)敏請(qǐng)注明

5. 其他過(guò)敏食物請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明

過(guò)敏反應(yīng)情況

6. 學(xué)生食物過(guò)敏癥狀

皮膚瘙癢、紅腫、起疹子惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛呼吸困難、喉嚨腫脹頭暈、乏力、休克（嚴(yán)重時(shí)）其他

7. 其他過(guò)敏癥狀請(qǐng)說(shuō)明

8. 學(xué)生過(guò)敏嚴(yán)重程度

輕微（如輕微皮疹，無(wú)需就醫(yī)）中度（如嘔吐、腹瀉，需就醫(yī)處理）嚴(yán)重（如呼吸困難、休克，需緊急搶救）

9. 學(xué)生是否曾因食物過(guò)敏就醫(yī)

是否

10. 請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明就醫(yī)情況及診斷結(jié)果

家長(zhǎng)承諾與簽字：本人已如實(shí)填寫以上信息，知曉食物過(guò)敏可能對(duì)學(xué)生健康造成的影響，并承諾配合學(xué)校做好學(xué)生的飲食安全管理。若學(xué)生過(guò)敏情況發(fā)生變化，將及時(shí)告知班主任及學(xué)校食堂。

11. 家長(zhǎng)簽字

12. 簽字日期

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