潤心護(hù)航·學(xué)生寒假及開學(xué)前后心理調(diào)適情況調(diào)查問卷

尊敬的家長：您好！為了更全面地了解學(xué)生在寒假及開學(xué)適應(yīng)期的心理狀態(tài)與生活情況，有針對性地開展一對一關(guān)愛幫扶和個性化潤心輔導(dǎo)，切實做好學(xué)生心理健康教育與成長護(hù)航工作，我校特組織開展本次問卷調(diào)查。本問卷所有信息將嚴(yán)格保密，不對外公開，請您根據(jù)真實情況放心填寫。感謝您的支持與配合！

一、學(xué)生基本情況

1. 學(xué)生姓名

2. 您的家里共有幾個孩子？

1個2個3個及以上

3. 家中是否有正在上學(xué)的兄弟姐妹？

無有，幼兒園有，小學(xué)有，初中及以上

4. 目前與孩子長期共同生活的家人有哪些？

父母雙方僅父親僅母親祖父母/外祖父母其他監(jiān)護(hù)人

5. 孩子平時主要由誰照顧？

父親母親祖父母/外祖父母校外托管人員其他親屬

6. 學(xué)習(xí)方面平時主要由誰負(fù)責(zé)管理？

父親母親祖父母/外祖父母家教/輔導(dǎo)老師其他親屬

7. 您或者家中其他成員對孩子的學(xué)習(xí)抱有何種程度的期待？

要求極高，希望孩子成績名列前茅期待較高，希望孩子成績優(yōu)異，能考入優(yōu)質(zhì)學(xué)校期待適中，希望孩子盡力就好，成績保持中等及以上期待較低，只希望孩子能順利完成學(xué)業(yè)無特殊期待，尊重孩子自身發(fā)展

8. 孩子與家人溝通的方式主要是以下哪種？

面對面主動交流日?，嵤屡c想法家人主動詢問后，才會進(jìn)行溝通借助微信、短信等線上工具溝通遇到問題/困難時，才會與家人溝通很少溝通，親子間交流較少

9. 為更好地關(guān)心孩子成長，請問近期孩子的生活、家庭情況中，是否有需要學(xué)校特別留意或提供幫助的地方？

無有，具體情況：

10. 具體情況

二、寒假生活與狀態(tài)摸排

11. 寒假期間，孩子是否保持規(guī)律作息（固定起床、睡覺時間）？

一直保持大部分時間保持偶爾保持幾乎沒有保持

12. 寒假期間，孩子參與以下活動的頻率

每天
每周4-6次
每周1-3次
偶爾
從不

戶外活動

閱讀課外書籍

完成寒假作業(yè)

使用電子產(chǎn)品

參與家庭勞動

13. 寒假期間，孩子與同伴的互動方式主要有哪些？

線下一起玩耍線上視頻聊天電話聯(lián)系通過社交軟件聊天幾乎沒有與同伴互動

14. 寒假學(xué)科實踐作業(yè)完成情況

已全部完成且質(zhì)量較好已全部完成但質(zhì)量一般基本完成，少量未完成大部分未完成完全未開始

三、開學(xué)適應(yīng)與心理狀態(tài)情況

15. 開學(xué)前一周，孩子對即將開學(xué)的情緒狀態(tài)更傾向于

非常期待比較期待一般有些抵觸非常抵觸

16. 開學(xué)前，您觀察到孩子可能存在哪些與開學(xué)相關(guān)的情緒表現(xiàn)？

興奮、激動焦慮、緊張煩躁、易怒情緒低落、不想說話對新學(xué)期充滿好奇無明顯特殊情緒

17. 您認(rèn)為孩子目前對新學(xué)期的學(xué)習(xí)信心如何？

信心十足比較有信心一般信心不足沒有信心

18. 開學(xué)前，您是否與孩子談?wù)撨^新學(xué)期的計劃或目標(biāo)？

多次深入談?wù)?/label>簡單談?wù)撨^沒有主動談?wù)?，但孩子提及過沒有談?wù)撨^

19. 您對孩子適應(yīng)新學(xué)期學(xué)習(xí)生活的擔(dān)憂程度

完全不擔(dān)憂(1)

非常擔(dān)憂(5)

20. 您認(rèn)為孩子在開學(xué)適應(yīng)方面可能存在哪些具體困難？（如學(xué)習(xí)、人際、作息等）

21. 為幫助孩子更好地適應(yīng)開學(xué)，您希望學(xué)?；蚶蠋熖峁┠男┲С?？

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