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社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求與使\n用情況調(diào)查問卷
一、基礎(chǔ)信息
1. 1.?您的年齡屬于？
A.60-69歲
B.70-79歲
C.80歲及以上
2. 2.?您的性別是？
A.男
B.女
3. 3.?您的文化程度是？
A.文盲
B.小學(xué)
C.初中
D.高中及以上
4. 4.?您目前的居住方式是？
A.與子女同住
B.夫妻同住
C.獨(dú)居
D.養(yǎng)老院居住
二、健康與照護(hù)需求
5. 5.?您是否患有以下慢性疾??？（可多選）
A.高血壓
B.糖尿病
C.心腦血管疾病
D.骨關(guān)節(jié)疾病
E.無(wú)以上疾病
F.其他
6. 6.?您的日常活動(dòng)（飲食、穿衣、洗漱、如廁等）能力如何？
A.完全自理
B.部分自理
C.無(wú)法自理
7. 7.?您目前需要哪些照護(hù)服務(wù)？（可多選）
A.健康監(jiān)測(cè)
B.慢病管理
C.康復(fù)護(hù)理
D.心理慰藉
E.生活照料
F.緊急救援
G.暫無(wú)需求
8. 8.?在上述照護(hù)需求中，您最迫切需要的是？
A.健康監(jiān)測(cè)
B.慢病管理
C.康復(fù)護(hù)理
D.心理慰藉
E.生活照料
F.緊急救援
9. 9.?您是否需要定期的體檢服務(wù)？
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
10. 10.?您是否需要上門就醫(yī)、送藥服務(wù)？
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
11. 11.?您是否有認(rèn)知障礙（記憶力嚴(yán)重下降、認(rèn)不清人等）情況？
A.沒有
B.輕微
C.嚴(yán)重
三、現(xiàn)有照護(hù)資源使用
12. 12.?您日常主要由誰(shuí)照顧？（可多選）
A.子女
B.配偶
C.保姆
D.社區(qū)照護(hù)人員
E.養(yǎng)老院護(hù)工
F.無(wú)人照顧
13. 13.?您是否使用過(guò)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（日間照料、上門護(hù)理、健康講座、助餐助浴等）？
A.經(jīng)常使用
B.偶爾使用
C.從未使用
14. 14.?您了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的渠道是？（可多選）
A.社區(qū)宣傳
B.親友推薦
C.自主查詢
D.從未了解過(guò)
15. 15.?您每月使用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的頻率是？
A.1-2次
B.3-5次
C.5次以上
D.不使用
16. 16.?若未使用社區(qū)服務(wù)，主要原因是？（可多選）
A.不了解有這些服務(wù)
B.距離太遠(yuǎn)不方便
C.服務(wù)不符合需求
D.價(jià)格太高
E.身體不便出門
四、服務(wù)滿意度與意見
17. 17.?您對(duì)目前使用過(guò)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)整體滿意度如何？
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
E.非常不滿意
F.未使用過(guò)
18. 18.?您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)能力評(píng)價(jià)如何？
A.非常好
B.較好
C.一般
D.較差
E.非常差
F.未接觸過(guò)
19. 19.?您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)如何？
A.非常好
B.較好
C.一般
D.較差
E.非常差
F.未接觸過(guò)
20. 20.?您認(rèn)為現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)存在哪些問題？（可多選）
A.服務(wù)資源不足
B.服務(wù)類型單一
C.價(jià)格過(guò)高
D.人員專業(yè)度不夠
E.距離遠(yuǎn)不方便
F.沒有問題
21. 21.?您能接受的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)每月費(fèi)用范圍是？
A.100元以內(nèi)
B.100-300元
C.300-500元
D.500元以上
E.不愿意付費(fèi)
五、開放式建議
22. 22.?您希望社區(qū)新增哪些養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)？
23. 23.?您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的改善還有其他意見或建議嗎？
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