小學(xué)生家庭關(guān)愛情況調(diào)查問卷

1. 學(xué)生姓名：
2. 班級(jí)
3. 監(jiān)護(hù)人姓名
4. 聯(lián)系電話
一、家庭居住與照料情況
5. 目前與孩子長期共同生活的家人是：
6. 父母是否在外地工作或生活：
7. 父母平均回家看望孩子的頻率：
8. 平時(shí)與父母聯(lián)系頻率：
二、日常陪伴與照管情況
9. 周一至周五，每天陪伴孩子學(xué)習(xí)、交流的時(shí)間大約：
10. 周末及節(jié)假日，每天陪伴孩子的時(shí)間大約：
11. 孩子日常主要由誰負(fù)責(zé)照管：
12. 照管人是否有充足時(shí)間和精力照顧孩子：
三、家庭實(shí)際情況（可多選）
13. 家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大
四、學(xué)校關(guān)愛需求
14. 希望學(xué)校重點(diǎn)關(guān)注孩子：
15. 對(duì)學(xué)校工作的建議：
16. 監(jiān)護(hù)人簽字：__________
日期：____年__月__日（此問卷僅作為了解學(xué)生情況，不做其他用途，謝謝）
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