老年人免費(fèi)健康篩查活動(dòng)調(diào)查問卷

尊敬的阿伯/阿嬤：
您好！為了更好地了解您的健康需求，提高大家的健康意識，現(xiàn)誠摯邀請您填寫這份問卷，您的回答將幫助我們把服務(wù)做的更貼心、更實(shí)用。所有信息僅用于健康服務(wù)和活動(dòng)改進(jìn)，請放心填寫。
一、基本信息
1. 您的年齡
2. 您通您的性別
3. 您目前的居住情況
二、健康狀況與習(xí)慣
4. 您現(xiàn)在有沒有這些“老毛病”？
5. 最近一個(gè)月，有沒有出現(xiàn)下面這些情況？
6. 平時(shí)吃飯口味怎么樣？
7. 您抽煙或者喝酒嗎？
8. 平時(shí)有沒有做農(nóng)活？平時(shí)有出門活動(dòng)活動(dòng)嗎？（比如散步、走路、做操）
三、參加活動(dòng)后的想法
9. 今天是怎么知道有這個(gè)免費(fèi)檢查的？
10. 今天測量的血壓對您來說有幫助嗎？
11. 經(jīng)過今天的檢查，您會不會想去醫(yī)院再仔細(xì)查一查？
12. 如果以后每隔3個(gè)月都有這樣免費(fèi)的檢查，您還愿意來參加嗎？
四、基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目
（以下由志愿者或護(hù)士填寫）
13. 血壓：_________ /_________ mmHg
身高：_________cm
體重：_________kg
BMI:_________
心率:_________次/分鐘
是否需要測量血糖：  ?需要       ?不需要
血糖值：________mmol/L     ?空腹血糖   ?餐后1小時(shí)   ?餐后2小時(shí)  ?餐后3小時(shí)
14. 您對本次活動(dòng)有哪些意見或建議？
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