南寧市江南區(qū)羅村小學2026年春季學期學生心理健康調(diào)查問卷

尊敬的家長：

您好！非常感謝您參與本次調(diào)查。本次調(diào)查旨在了解本校學生的心理健康狀況，所有參與者的個人信息和問卷答案將嚴格保密，請你放心填寫真實情況。謝謝配合！

學生班級
1. 學生姓名
2. 性別
3.孩子是否為留守兒童
4.是否家庭不完整（如：單親家庭，離異家庭，喪偶家庭，孤兒家庭等。）
5. 最近一年，孩子是否被醫(yī)院診斷為抑郁癥、強迫癥、焦慮癥、神經(jīng)衰弱、恐怖癥、精神病性障礙、人格障礙、反應性精神障礙、心理生理障礙、其他精神疾病(以醫(yī)院診斷證明為準)
6. 最近一年，孩子是否有過自殺傾向或行為（是指有明確的自殺計劃或行動，比如和其他人討論過在何地點何時間采取何種方式自殺，無故向親朋友好友告別、留遺書。在口頭上以自殺威脅他人以獲得利益或免受懲罰的現(xiàn)象，有可能是孩子習得的控制他人的一種手段，并不肯定是有自殺計劃，需要結(jié)合其他信息來分析判斷。）

6.補充.最近一年，自殺危機干預是否成功或轉(zhuǎn)介成功 [單選題] 

7. 最近一年，孩子是否有嚴重自傷、自殘行為
8. 最近一年，孩子是否有嚴重暴力行為（采取暴力手段，對被害人的身心健康和生命財產(chǎn)安全造成極大的損害，直接危及人的生命、健康與自由的一種行為。）
9. 最近一年，孩子是否遭遇家庭暴力（指發(fā)生在家庭成員之間的，以毆打、捆綁、禁閉、殘害或者其它手段對家庭成員從身體、精神、性等方面進行傷害和摧殘的行為。
10.您希望學校給予怎樣的幫助?
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