鎧邇康中老年人“四高”健康狀況調(diào)查問卷

隨著現(xiàn)代人物質(zhì)生活質(zhì)量的日益提升,“四高”人群在我國社會群體中呈現(xiàn)出數(shù)量愈發(fā)龐大的趨勢,與其他疾病不同,“四高”的現(xiàn)代致病原因多是由于患者自身不良的飲食結(jié)構(gòu)或是作息方式導(dǎo)致的,由于飲食問題難以解決,健康良好的飲食生活習(xí)慣無法保持,導(dǎo)致我國現(xiàn)代人出現(xiàn)“四高”問題的數(shù)量逐年上升。然而,為了降低“四高”人群出現(xiàn)病情惡化的概率,鎧爾康針對“四高”人群制定出合理的飲食、改善個人身體的健康方案,可以幫助更多有需要的人解除病痛、重拾健康!這一直以來都是鎧爾康孜孜以求的目標(biāo)。
一、基礎(chǔ)信息
1. 您的姓名
2. 您的年齡(歲)
3. 您的出生年月
4. 您的性別?
5. 您的身高(厘米)
6. 您的體重(公斤)
7. 您的居住地址(市、區(qū)、街道或鄉(xiāng)村名稱)
8. 請問您的最高學(xué)歷是?
9. 請問您的職業(yè)是(退休前職業(yè))?(寫出具體職業(yè)類型)
10. 您的聯(lián)系電話
11. 請問您的年收入狀況?
12. 請問您的婚育狀況?
13. 請問您的生育情況?
14. 請問您小孩現(xiàn)在的上學(xué)年級?
15. 您對自身健康的態(tài)度是?
16. 請問您的身體狀況?
二、家族病史
17. 您是否有家族四高病史(高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸)?
18. 您的直系親屬中是否存在四高問題?
三、生活習(xí)慣
19. 您知道均衡膳食嗎?
20. 您知道人體必需營養(yǎng)素嗎?
21. 您的飲食習(xí)慣?
22. 您每餐中蔬菜是肉比例的幾倍?
23. 您的主食食品主要是什么?
24. 您多久吃一次水果?
25. 您喜歡吃什么水果?請列出三種出來。
26. 您吸煙喝酒嗎?
27. 您每天運(yùn)動鍛煉的時間?
四、身體狀況
28. 您是否因四高問題而出現(xiàn)過身體不適或并發(fā)癥?
29. 你患有該病多少年?(寫出具體數(shù)字)
30. 您是否有服藥控制?
31. 您現(xiàn)在服用哪些藥物治療?(寫出藥物名稱及服用方法,可以準(zhǔn)確寫出來,也可以寫大概)
五、醫(yī)療史
32. 您是否正在接受四高的治療?
33. 如有,您對目前的治療方案滿意嗎?
34. 您是否因四高問題而產(chǎn)生過心理壓力或焦慮情緒?
35. 您是否采取了某些方法來緩解心理壓力?
六、個人健康方案制定
36. 請問您有定期健康體檢嗎?
37. 請問您體檢的頻率幾年一次?
38. 您體檢消費(fèi)的來源?
39. 您認(rèn)為體檢?
40. 如果體檢指標(biāo)異常,需要多久復(fù)查?
41. 如果我們?yōu)槟贫P(guān)于您的個人“四高”問題的身體改善方案,您樂于接受嗎?
42. 如果我們?yōu)槟贫▊€人“四高”問題的身體改善方案,您愿意提供您的最近一次詳細(xì)的個人體檢報告給我們用于評估您的身體狀況嗎?
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