老年人高血壓健康調(diào)查問(wèn)卷

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

18-30歲31-40歲41-50歲51-60歲61歲及以上

3. 您的學(xué)歷

小學(xué)及以下中學(xué)/高中大專(zhuān)本科及以上

4. 您的職業(yè)

學(xué)生公務(wù)員/事業(yè)單位企業(yè)職員自由職業(yè)退休其他（請(qǐng)注明）

5. 您是否有高血壓家族史？

是否

6. 您的高血壓病程為多少年？

1年以下1-3年3-5年5年以上

7. 您的血壓控制情況如何？

收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg（符合控制標(biāo)準(zhǔn)）收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg收縮壓＜140mmHg，舒張壓≥90mmHg收縮壓和舒張壓均未能控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)

8. 您是否定期監(jiān)測(cè)血壓？

是，至少每周一次是，但不定期否，偶爾檢查否，從未監(jiān)測(cè)過(guò)

9. 您是否了解高血壓的相關(guān)知識(shí)（如控制血壓的方法、并發(fā)癥等）？

非常了解一般了解略有了解完全不了解

10. 您是否按時(shí)服用醫(yī)生開(kāi)具的降壓藥物？

總是按時(shí)服藥偶爾忘記服藥經(jīng)常不按時(shí)服藥完全不服藥

11. 影響您按時(shí)服藥的原因是什么？（可多選）

忘記服藥藥物價(jià)格過(guò)高覺(jué)得藥物副作用大沒(méi)有明顯感覺(jué)需要服藥醫(yī)生建議不明確其他（請(qǐng)注明）

12. 您是否了解藥物的副作用和正確的服藥方法？

完全了解一般了解略有了解完全不了解

13. 您是否會(huì)自行停藥或調(diào)整藥量？

是，曾經(jīng)自行停藥或調(diào)整否，從未自行停藥或調(diào)整藥量

14. 11. 您日常飲食的口味偏好是？

清淡適中偏咸（喜歡吃咸菜、醬油等）

15. 除了高血壓，您是否患以下慢性疾?。?/legend>

無(wú)糖尿病冠心病/心力衰竭中風(fēng)高血脂腎臟疾病其他

16. 您希望提供哪些新的高血壓健康管理服務(wù)？（可多選）

定期健康講座與培訓(xùn)中醫(yī)適宜技術(shù)的學(xué)習(xí)與應(yīng)用社區(qū)提供更多的健康檢查服務(wù)與醫(yī)生的定期溝通與隨訪(fǎng)其他（請(qǐng)注明）

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