小學(xué)生寒假期間心理關(guān)愛調(diào)查（家長問卷）

尊敬的家長，您好！經(jīng)過一個較長的寒假，即將迎來新的學(xué)期。我們十分關(guān)注每一個孩子的身心健康，為及時了解每一位孩子假期的身心健康狀況，以便給予孩子及時的關(guān)注與輔導(dǎo)，幫助孩子盡快調(diào)整狀態(tài)，更好地適應(yīng)新的學(xué)習(xí)生活，特設(shè)計此問卷。此調(diào)查問卷僅用于向班主任反饋孩子的情況，以便更好的進行家校協(xié)同教育好孩子。我們將對調(diào)查數(shù)據(jù)絕對保密，真誠邀請家長您認真填寫，真實反饋，謝謝！
1. 孩子的年級是:
2. 孩子的班級是:
3.孩子的姓名是:
4.您是孩子的:
5.在寒假中，孩子的主要陪伴者是（可以多選）
6.寒假期間，您孩子和您及其他家人的關(guān)系如何？
7.在教育孩子過程中，您是否會經(jīng)常忍不住責(zé)罵或動手教訓(xùn)孩子？
8.最近2周，您孩子是否與身邊人有過爭吵或沖突？
若發(fā)生了爭吵或沖突，激烈程度為？
通常是由于什么引發(fā)激烈的沖突事件呢？請詳細描述沖突事件；若沒有發(fā)生激烈的沖突事件，請?zhí)睢盁o”。（簡答題）
9.最近1周，您孩子在家的睡眠質(zhì)量如何？
10.最近1周，您孩子的身體狀況如何？
11.身體狀況不太好具體指的是
若最近1周孩子情緒狀態(tài)很差，請詳細描述他是因什么事情而產(chǎn)生什么樣的情緒，持續(xù)時間有多久？若孩子的情緒狀態(tài)無需擔(dān)憂，請?zhí)睢盁o”（簡答題）
12.在假期中，您的孩子每日使用電腦、手機、平板等電子產(chǎn)品的平均時長為
若孩子每天都沉迷電子產(chǎn)品，且超過6小時以上，請描述其瀏覽內(nèi)容及具體使用時長；若孩子使用電子產(chǎn)品尚在可控程度，此處填“無”。（簡答題）
13.近2個月，您家庭是否發(fā)生過重大變故？（親人亡故或突發(fā)疾病/家庭經(jīng)濟重挫/父母離異等）
面對這些事件時，您的孩子是否有強烈的情緒反應(yīng)？
是，這件事發(fā)生時，他（她）感到
15.您孩子近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語？
16.您孩子近一個月是否有出現(xiàn)過自我傷害的行為?
有，具體情況是
17.寒假期間，您孩子是否有因為情緒、心理問題找醫(yī)院或者其它機構(gòu)求助過？
18.開學(xué)后，孩子有哪些方面需要班主任或心理老師關(guān)注的？請詳細填寫，若沒有，請?zhí)睢盁o”。（簡答題）
19.為了孩子的身心健康，若開學(xué)前，您孩子曾與人發(fā)生過重大矛盾，或情緒表現(xiàn)異常，需要家校密切溝通的，請及時告訴班主任。感謝您的配合！
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