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老年人社區(qū)健康管理服務使用意愿調(diào)查問卷
（重慶市渝中區(qū)解放碑街道專用）
一、問卷說明
尊敬的老年朋友：
您好！我是重慶大學城市科技學院健康服務與管理專業(yè)的學生，現(xiàn)開展老年人社區(qū)健康管理服務使用意愿調(diào)查。本問卷僅用于學術研究，采用匿名形式，信息嚴格保密，答案無對錯之分，請您根據(jù)實際情況如實填寫。感謝您的支持與配合！
1.?您的性別
男
女
2.?您的年齡
60-69歲
70-79歲
80-89歲
90歲及以上
3.?您的文化程度
不識字或識字很少
小學
初中
高中/中專
大專及以上
4.?您的婚姻狀況
已婚有配偶
喪偶
離異
未婚
5.?您目前的居住情況
獨居
與配偶同住
與子女同住
養(yǎng)老機構
其他
6.?您的月均經(jīng)濟收入（元）
1000以下
1000-2000
2001-3000
3001-5000
5000以上
7.?您享受的醫(yī)療保障類型
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
商業(yè)保險
其他
8.?您患慢性病情況
無慢性病
1種
2種
3種及以上
二、社區(qū)健康管理服務知曉與使用情況
1.?您是否知道社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站提供免費健康管理服務？
完全不知道
不太清楚
一般了解
比較了解
非常了解
2.?您是否接受過社區(qū)提供的以下健康管理服務？（可多選）
未接受過任何服務
健康體檢
慢性病隨訪（高血壓、糖尿病等）
健康檔案建立
健康講座/健康教育
家庭醫(yī)生簽約服務
康復指導/理療服務
心理咨詢/情緒疏導
上門醫(yī)療服務
其他
3.?您對目前使用過的社區(qū)健康管理服務總體滿意度？
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
三、社區(qū)健康管理服務使用意愿（核心量表，SPSS可直接信效度）
請根據(jù)您的真實想法打分：
1.?我愿意主動使用社區(qū)健康管理服務
1=非常不同意
2=不同意
3=一般
4=同意
5=非常同意
2.?我未來會持續(xù)使用社區(qū)健康管理服務
1=非常不同意
2=不同意
3=一般
4=同意
5=非常同意
3.?我愿意向身邊老年人推薦社區(qū)健康管理服務
1=非常不同意
2=不同意
3=一般
4=同意
5=非常同意
4.?我愿意配合社區(qū)醫(yī)生完成健康隨訪與管理?
1=非常不同意
2=不同意
3=一般
4=同意
5=非常同意
5.?我愿意參與社區(qū)組織的健康講座與活動
1=非常不同意
2=不同意
3=一般
4=同意
5=非常同意
四、影響您使用社區(qū)健康管理服務的因素
請根據(jù)實際情況打分：
1.?服務地點距離遠近、交通是否便利
1=非常不重要
2=不重要
3=一般
4=重要
5=非常重要
2.?服務時間是否方便（如是否與作息沖突）
?
1=非常不重要
2=不重要
3=一般
4=重要
5=非常重要
3.?社區(qū)醫(yī)生服務態(tài)度、專業(yè)水平
?1=非常不重要
2=不重要
3=一般
4=重要
5=非常重要
4.?服務項目是否豐富、符合需求
?1=非常不重要
2=不重要
3=一般
4=重要
5=非常重要
5.?服務是否收費、收費標準是否合理
1=非常不重要
2=不重要
3=一般
4=重要
5=非常重要
6.?家人是否支持、是否陪同參與
?1=非常不重要
2=不重要
3=一般
4=重要
5=非常重要
7.?社區(qū)宣傳是否到位、信息獲取是否方便
?
1=非常不重要
2=不重要
3=一般
4=重要
5=非常重要
8.?服務環(huán)境、設施條件是否舒適
1=非常不重要
2=不重要
3=一般
4=重要
5=非常重要
五、服務需求與建議
1.?您最希望社區(qū)增加哪類健康服務？（可多選）
慢性病管理
康復理療
體檢服務
上門服務
營養(yǎng)膳食指導
防跌倒/認知訓練
心理咨詢
其他
2.?您認為社區(qū)健康管理服務最需要改進的地方是？
3.?您對社區(qū)健康管理服務還有其他意見或建議嗎？
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