成人心理咨詢預(yù)約登記

1. 你的真實姓名

2. 希望我如何稱呼你

3. 性別

4. 年齡

5. 學(xué)歷

博士后博士碩士本科大專中專職高技校高中初中小學(xué)其他

6. 目前居住城市

7. 從事行業(yè)

8. 月收入水平

10萬元及以上5萬-10萬元2萬-5萬元1萬-2萬元5000-1萬元0-5000元

9. 婚姻狀態(tài)

已婚離異喪偶未婚

10. 是否有孩子

1個多于1個沒有孩子

11. 是否接受過心理咨詢？

12. 是否接受過精神科相關(guān)的診斷或治療？

13. 你目前是否正在經(jīng)歷慢性病的軀體疾病？

14. 是否有過自傷/自殺的想法？是否有過自傷/自殺的行為？

15. 你當(dāng)前處于哪些生活階段？（可多選）

親人去世失戀失業(yè)出國以上都不是

16. 你目前面臨哪些困擾？最想解決什么問題？

17. 這個問題從什么時候開始？持續(xù)多久了？

18. 目前對你影響最大的是

情緒睡眠飲食學(xué)習(xí)工作人際關(guān)系家庭親密關(guān)系自我認(rèn)同其他

19. 最近一周，整體困擾程度（0–10分，0無，10最嚴(yán)重）？

20. 你希望通過咨詢達(dá)到什么目標(biāo)？

21. 詳述其他

22. 你會如何描述你自己？（可多選）

我對于被要求/其他人制定的規(guī)則經(jīng)常感覺很憤怒我經(jīng)常反復(fù)推翻自己已經(jīng)做出的決定我的人生中經(jīng)歷過重要的人、或事物的喪失，對我產(chǎn)生了很多影響我期待即便我不說，別人也能夠知道我的需求我難以發(fā)起任務(wù)，或獨立做某些事情，因為我對自己的判斷和能力沒有信心我獨處時通常會感覺到無助，因為我害怕不能照顧好我自己我有時會長時間、反復(fù)地陷入無意義的思維/幻想/行為；我知道沒有必要，但又控制不住自己，反復(fù)出現(xiàn)我認(rèn)為情緒沒有用，解決問題最重要面對未知，我必須要有一個確定性的答案以上都沒有

23. 你會如何描述在人際交往中的你？（可多選）

在人際交往中，我經(jīng)常覺得受傷我很少向其他人表達(dá)我的感受我身邊的人不太找我傾訴我與“權(quán)威”交往困難在和他人的關(guān)系中，我總是感受到敵意我認(rèn)為大多數(shù)人在面對機(jī)會的時候，都會不惜用不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取利益我認(rèn)為咨詢師應(yīng)該全知全能，不應(yīng)該犯任何錯誤以上都沒有

24. 你身邊的朋友會如何描述你？（可多選）

渴望被愛總是犧牲自己滿足他人不易相處的容易理想化他人的非黑即白的理智化以上都沒有

25. 其他想對咨詢師說的話

26. 通常方便進(jìn)行咨詢的時間？（可多選）

工作日白天工作日晚上周末

27. 緊急聯(lián)系人及關(guān)系

28. 緊急聯(lián)系人電話

29. 是否了解：咨詢保密原則與保密例外（自傷、傷人、兒童老人受虐等）？

30. 是否同意本次咨詢錄音/記錄（僅用于專業(yè)復(fù)盤，嚴(yán)格保密）？

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