元成心理 心理咨詢預約登記表

您好，我是心理咨詢師、家庭教育咨詢師姝曼，在我們開啟這段旅程之前，我想 邀請您簡單介紹一下自己，這些信息方便我能更快了解你，以便提供更有效的服務，也便于更快幫助到您。此信息我會要個保密，僅用于我與你之間的咨詢工作。
1、姓名：
2、性別
3、年齡：
4、籍貫：
5、學歷：
6、婚姻狀況：
7、聯(lián)系方式：
8、緊急聯(lián)系人/監(jiān)護人聯(lián)系方式：
11、是否首次預約？
12、形式：
13、心理困擾：(請大致概述您的心理困擾)
14、影響：(對生活、工作、學習、身體和情緒狀態(tài)的影響)
15、咨詢期待：(期待咨詢在哪些方面幫到您)
16、您希望咨詢師的特點：（如語言要求等）
請在此輸入說明文字
17 是否有過醫(yī)院醫(yī)生的診斷病例
18 是否有過暴力或者傷害他人的想法或者行為
19 有其它情況可以填寫在下方
20 近來吃飯、睡覺情況
更多問卷 復制此問卷