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心理測評(píng) 呵護(hù)您的身心健康
根據(jù)上級(jí)關(guān)于關(guān)愛工作人員心理健康的要求，下面想了解您的心理健康狀況。請(qǐng)根據(jù)您個(gè)人的真實(shí)情況來填寫，所有的答案沒有對(duì)錯(cuò)與好壞之分，請(qǐng)?jiān)谧罘夏鎸?shí)情況的答案處進(jìn)行選擇。我們承諾對(duì)您的資料嚴(yán)格保密，請(qǐng)輕松、完整填寫。
1. 編號(hào)
2. 姓名
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5. 文化程度
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7. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
8. 我覺得一天之中早晨最好
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
9. 老是莫名地哭出來或覺得想哭
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
10. 我晚上睡眠不好
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
11. 我吃飯像平時(shí)一樣多
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
12. 我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快。
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
13. 我發(fā)覺我的體重在下降.
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
14. 我有便秘的煩惱
①?zèng)]有或很少的時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
15. 我心跳比平時(shí)快。
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
16. 我無緣無故感到疲乏
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
17. 我的頭腦跟平常一樣清楚.
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
18. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
19. 我覺得不安而平靜不下來
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
20. 我對(duì)未來感到有希望
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
21. 我比平時(shí)容易生氣激動(dòng).
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
22. 我覺得做出決定是容易的。
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
23. 我覺得自己是有用的人，別人需要我.
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
24. 我的生活過得很有意思。
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
25. 我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得更好。
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
26. 對(duì)于平常感興趣的事我仍舊感興趣。
①?zèng)]有或很少時(shí)間
②小部分時(shí)間
③相當(dāng)多時(shí)間
④絕大部分或全部時(shí)間
請(qǐng)繼續(xù)作答！
27. 我覺得比平常容易緊張或著急。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
28. 我無緣無故地感到害怕。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
29. 我容易心里煩亂或覺得驚恐。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
30. 我覺得我可能將要發(fā)瘋。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
31. 我覺得一切都好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
32. 我手腳發(fā)抖打顫。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
33. 我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
34. 我感覺容易衰弱和疲乏。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
35. 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
36. 我覺得心跳很快。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C大部分時(shí)間
D絕大部分時(shí)間
37. 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
38. 我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
39. 我呼氣吸氣都感到很容易。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
40. 我的手腳麻木和刺痛。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
41. 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲馈?/legend>
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
42. 我常常要小便。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
43. 我的手常常是干燥溫暖的。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
44. 我臉紅發(fā)熱。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
45. 我容易入睡并且一夜睡得很好。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
46. 我做惡夢(mèng)。
A沒有或很少時(shí)間
B小部分時(shí)間
C相當(dāng)多時(shí)間
D絕大部分或全部時(shí)間
請(qǐng)閱讀題目
,
在選項(xiàng)中選擇一個(gè)符合自己想法的答案。
47. 我受背部疼痛之苦
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
48. 我的睡眠不足、且睡不安穩(wěn)
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
49. 我頭部疼痛
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
50. 我鄂部疼痛
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
51. 若須等候，我會(huì)不安
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
52. 我的后頸感到疼痛
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
53. 我比多數(shù)人更神經(jīng)緊張
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
54. 我很難入睡
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
55. 我的頭感到緊痛
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
56. 我的胃有病
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
57. 我對(duì)自己沒有信心
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
58. 我有時(shí)對(duì)自己說話
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
59. 我憂慮財(cái)務(wù)問題
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
60. 與人見面時(shí)，我會(huì)窘怯
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
61. 我怕發(fā)生可怕的事
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
62. 白天我覺得累
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
63. 下午我感到喉嚨痛，但并非由于感冒
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
64. 我心情不安，無法靜坐
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
65. 我感到非?？诟?/legend>
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
66. 我的心臟有問題
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
67. 我覺得自己不是很有用
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
68. 我吸煙
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
69. 我肚子不舒服
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
70. 我覺得不快樂
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
71. 我流汗
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
72. 我喝酒
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
73. 我很自覺
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
74. 我覺得自己像四分五裂
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
75. 我的眼睛又酸又累
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
76. 我的腿或腳抽筋
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
77. 我的心跳過速
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
78. 我怕結(jié)識(shí)人
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
79. 我有十二指腸潰瘍病
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
80. 我的手腳冰冷
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
81. 我患便秘
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
82. 我未經(jīng)醫(yī)師指示使用各種藥
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
83. 我發(fā)現(xiàn)自己很容易哭
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
84. 我消化不良
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
85. 我咬指甲
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
86. 我耳中有嗡嗡聲
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
87. 我小便頻繁
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
88. 我有胃潰瘍
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
89. 我有皮膚方面的病
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
90. 我的咽喉很緊
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
91. 我發(fā)現(xiàn)很難做決定
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
92. 我擔(dān)心我的工作
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
93. 我口腔潰爛
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
94. 我為瑣事憂慮
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
95. 我呼吸淺促
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
96. 我覺得胸部緊迫
總是 （4分）
經(jīng)常 （3分）
有時(shí) （2分）
很少 （1分）
從未 （0分）
請(qǐng)根據(jù)最近一周的情況繼續(xù)作答！
97. 頭痛
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
98. 頭昏或昏倒
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
99. 胸痛
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
100. 腰痛
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
101. 惡心或胃部不舒服
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
102. 肌肉酸痛
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
103. 呼吸有困難
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
104. 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
105. 身體發(fā)麻或刺痛
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
106. 喉嚨有梗塞感
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
107. 感到身體的某一部分軟弱無力
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
108. 感到手或腳發(fā)重
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
認(rèn)真回顧自己過去一個(gè)月內(nèi)的睡眠經(jīng)歷，如果每星期至少發(fā)生三次在您身上，就圈點(diǎn)相應(yīng)的自我評(píng)估結(jié)果。
109. 入睡時(shí)間（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）
沒問題
輕微延遲
顯著延遲
延遲嚴(yán)重或沒有睡覺
110. 夜間蘇醒
沒問題
輕微影響
顯著影響
嚴(yán)重影響或沒有睡覺
111. 比期望的時(shí)間早醒
沒問題
輕微提早
顯著提早
嚴(yán)重提早或沒有睡覺
112. 總睡眠時(shí)間
足夠
輕微不足
顯著不足
嚴(yán)重不足或沒有睡覺
113. 總睡眠質(zhì)量（無論睡多長）
滿意
輕微不滿
顯著不滿
嚴(yán)重不滿或滿意睡覺
114. 白天情緒
正常
輕微低落
顯著低落
嚴(yán)重低落
115. 白天身體功能（體力或精神：如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）
足夠
輕微影響
顯著影響
嚴(yán)重影響
116. 白天思睡
無思睡
輕微思睡
顯著思睡
嚴(yán)重思睡
請(qǐng)繼續(xù)答題！
117. 近期是否有負(fù)性生活事件
是
否
118. 感到有人要傷害自己或有聽到有人要傷害自己的信息
是
否
119. 人際和社會(huì)功能退縮
是
否
120. 和別人表達(dá)過有自殺意圖
是
否
121. 有親人自殺過
是
否
122. 有過精神科就診史
是
否
123. 喪偶
是
否
124. 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下
是
否
125. 罹患晚期疾病
是
否
126. 有飲酒史或酒濫用
是
否
127. 近期有過自殺念頭
是
否
128. 感到絕望
是
否
129. 情緒低落 / 興趣喪失或愉快感缺乏
是
否
130. 近期親人死亡或重要的親密關(guān)系喪失
是
否
131. 有過自殺行為，未成功
是
否
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