問卷標題: 結(jié)直腸肛門外一科健康教育講座在線簽到表

1. 患者姓名 (必填)
2. 年齡 (必填)
3. 性別 (必填)
4. 疾病診斷 (必填)
5. 手術(shù)時間
6. 家庭住址
7. 聯(lián)系電話 (必填)
8. 您是否有直系家屬陪同? (必填)
9. 家屬1:姓名
10. 家屬1:年齡
11. 家屬1:聯(lián)系電話
12. 家屬1:與患者關(guān)系
13. 家屬2:姓名
14. 家屬2:年齡
15. 家屬2:聯(lián)系電話
16. 家屬2:與患者關(guān)系
17. 您是否曾進行過以下防癌篩查?
18. 若曾做過篩查，請?zhí)顚懽罱淮螜z查日期（格式如 2025-03-01）
19. 其他需要說明的情況（如其他家屬、特殊情況等）
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