孕產(chǎn)心理測評表

親愛的準(zhǔn)媽媽/新媽媽，您好！

孕產(chǎn)期身心變化較大，容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，這并非性格弱點(diǎn)，而是一種可預(yù)防、可治療的醫(yī)學(xué)狀況。

媽媽的健康快樂，是送給孩子最好的第一份禮物，養(yǎng)娃先養(yǎng)己。

我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了一份專業(yè)評估表，以便為您提供更貼心的支持。請您放松心情，認(rèn)真填寫。

如需孕產(chǎn)心理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持，可掃碼報(bào)名，費(fèi)用與院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診相同。

1. 您的姓名：

2. 您的手機(jī)號碼：

3. 您的學(xué)歷：

4. 您的職業(yè)：

5. 您的出生地：

6. 您的預(yù)產(chǎn)期或分娩日期：

預(yù)產(chǎn)期已分娩日期

7. 您是否需要孕產(chǎn)心理關(guān)愛專家團(tuán)隊(duì)介入（心理MDT多學(xué)科會(huì)診）？

是否

8. 居住狀況（合?。?/legend>

夫妻父母公婆

9. 經(jīng)濟(jì)條件

良好一般較差

10. 喂養(yǎng)方式或計(jì)劃喂養(yǎng)方式

母乳混合人工

11. 性格

內(nèi)向適中外向

12. 既往精神病史

無有

13. 家族精神病史

無有

14. 正在服用的精神藥物

無有

15. 孕產(chǎn)期不良生活事件

無有

16. 孕期上孕婦學(xué)校

無有

17. 陪伴分娩

無有

18. 減痛分娩

無有

19. 新生兒疾病

無有

一、失眠評估量表

根據(jù)自身在過去一個(gè)月內(nèi)的睡眠和日間狀態(tài)進(jìn)行評估：

20. 入睡時(shí)間（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）

0分-沒問題1分-輕微延遲2分-顯著延遲3分-延遲嚴(yán)重或沒有睡覺

21. 夜間蘇醒

0分-沒問題1分-輕微影響2分-顯著影響3分-嚴(yán)重影響或沒有睡覺

22. 比期望的時(shí)間早醒

0分-沒問題1分-輕微提早2分-顯著提早3分-嚴(yán)重提早或沒有睡覺

23. 總睡眠時(shí)間

0分-足夠1分-輕微不足2分-顯著不足3分-嚴(yán)重不足或沒有睡覺

24. 總睡眠質(zhì)量（無論睡多長）

0分-滿意1分-輕微不滿2分-顯著不滿3分-嚴(yán)重不滿或沒有睡覺

25. 白天情緒

0分-正常1分-輕微低落2分-顯著低落3分-嚴(yán)重低落

26. 白天身體功能（體力或精神，如記憶力、認(rèn)知力或注意力等）

0分-足夠1分-輕微影響2分-顯著影響3分-嚴(yán)重影響

27. 白天思睡

0分-無思睡1分-輕微思睡2分-顯著思睡3分-嚴(yán)重思睡

溫馨提示：如19-26題的累積總分≥6分，請及時(shí)預(yù)約孕產(chǎn)心理關(guān)愛MDT門診。

二、圍產(chǎn)期情緒評估量表1

最近2個(gè)星期里，您有多少時(shí)間受到以下問題的困擾：

28. 感到緊張、焦慮或急切