體重管理客戶調(diào)查評估
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請選擇
3. 您的身高（單位：厘米）
4. 您的體重（單位：公斤）
5. 您是否有以下慢性疾病
高血壓
糖尿病
心臟病
高血脂
甲狀腺問題
多囊卵巢綜合征（女性）
痛風(fēng)
骨關(guān)節(jié)疾病
無
6. 您目前是否服用與體重相關(guān)的藥物（如胰島素、口服降糖藥、激素類藥物、精神類藥物等）？如有，請列出）
7. 您是否有減重需求
是
否
8. 您的減重目標(biāo)體重（單位：公斤）
9. 您希望在多長時間內(nèi)達(dá)到目標(biāo)體重
請選擇
10. 您過往的減重經(jīng)歷包括哪些
飲食控制
運(yùn)動計劃
藥物輔助
手術(shù)干預(yù)
營養(yǎng)補(bǔ)充劑
無
11. 您的減重主要動機(jī)是什么
改善健康
提升美觀
增強(qiáng)自信
醫(yī)生建議
社交需求
其他
12. 您對減重成功的信心程度
非常沒信心
1
2
3
4
5
非常有信心
13. 您期望的減重方式包括哪些
飲食調(diào)整
運(yùn)動指導(dǎo)
心理支持
專業(yè)營養(yǎng)師咨詢
線上課程
其他
14. 您是否曾咨詢過營養(yǎng)師
是
否
15. 請評價您的日常飲食頻率
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
早餐
午餐
晚餐
加餐
16. 您的主要食物偏好
肉類
蔬菜
水果
谷物
乳制品
豆制品
零食
其他
17. 您的日常飲水習(xí)慣
很少喝水
1
2
3
4
5
非常多喝水
18. 您的運(yùn)動頻率
從不運(yùn)動
1
2
3
4
5
每天運(yùn)動
19. 您常進(jìn)行的運(yùn)動類型
跑步
游泳
瑜伽
力量訓(xùn)練
騎行
球類運(yùn)動
其他
20. 您的平均每晚睡眠時間（單位：小時）
21. 您的睡眠質(zhì)量
非常差
1
2
3
4
5
非常好
22. 您的日常壓力水平
非常低
1
2
3
4
5
非常高
23. 您的吸煙習(xí)慣
吸煙
已戒煙
從不吸煙
24. 您的飲酒習(xí)慣
從不飲酒
1
2
3
4
5
非常頻繁
25. 您的日?；顒恿?/legend>
久坐為主
輕度活動
中度活動
高度活動
26. 您是否有飲食障礙史
是
否
27. 請描述您的其他生活習(xí)慣（如作息、工作、飲食偏好忌口等）
28. 請?zhí)峁w重管理的建議或意見
29. 可以上傳的附件（體檢報告，一些疾病類型報告）
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