多囊卵巢綜合征調(diào)查[復(fù)制][復(fù)制]

1. 姓名
2. 年齡
3. 門診號
4. 民族
5. 身高
6. 體重
7. 腰圍，臀圍
8. 吸煙史
9. 飲酒史
10. 教育程度
11. 職業(yè)
12. 婚姻狀況
13. 您近一年的平均月經(jīng)周期為______天
14. 您近一年的月經(jīng)情況屬于以下哪種？
15. 關(guān)于體毛： 請根據(jù)圖片指示，評估您身體各部位（如唇上、下頜、胸部、腹部、大腿等）的毛發(fā)密度是否異常增多。
16. 多毛癥總評分
17. 關(guān)于痤瘡（青春痘）： 近3個月，您面部或軀干是否有反復(fù)出現(xiàn)的、程度較重的痤瘡？
18. 關(guān)于脫發(fā)： 您是否感覺脫發(fā)嚴(yán)重，或發(fā)量較前明顯減少？
19. 黑棘皮
20. 您在過去3個月內(nèi)是否做過婦科盆腔B超（彩超）檢查
21. 請回憶或查看報(bào)告，檢查結(jié)果是否提示“卵巢多囊樣改變”或“雙側(cè)卵巢見多個小卵泡”
22. 您是否曾被醫(yī)生診斷為以下疾?。浚啥噙x）
23. 近期（3個月內(nèi)）是否服用過以下藥物？
24. 血壓
25. 家族史
26. 腰膝酸冷
27. 頭暈耳鳴
28. 性欲淡漠
29. 夜尿頻多
30. 五心煩熱
31. 1、咽干口燥
32. 2、潮熱盜汗
33. 3、尿黃便結(jié)
34. 4、肢倦神疲
35. 5、脘腹脹悶
36. 6、食欲不振
37. 7、大便溏薄
38. 8、頭昏困重
39. 9、形體肥胖
40. 10、口中粘膩
41. 11、胸悶困重
42. 12、肢體浮腫
43. 13、痰多粘白
44. 14、帶下量多
45. 15、精神抑郁
46. 16、煩躁易怒
47. 17、胸脅不舒服
48. 18、經(jīng)前乳脹
49. 19、噯氣嘆息
50. 20、肌膚甲錯
51. 21、經(jīng)行不暢
52. 22、腹痛有定處
53. 23、口干不欲飲
54. 24、經(jīng)行有塊色暗
55. 1.我會向醫(yī)生報(bào)告異常癥狀或體征
56. 2.向醫(yī)護(hù)人員咨詢以理解其指導(dǎo)
57. 3.能從健康照顧者處獲得不同建議
58. 4.每月至少進(jìn)行一次身體檢查
59. 5.向醫(yī)護(hù)人員咨詢?nèi)绾握疹欁约?/legend>
60. 6.參加自我保健課程的學(xué)習(xí)
61. 7.我會在必要時尋求指導(dǎo)或建議
62. 8.觀看關(guān)于增進(jìn)健康的電視節(jié)目
63. 9.對衛(wèi)生保健人員所提出的建議理解有困難時能提出疑問
64. 1.選用低脂、不飽和脂肪酸、低膽固醇食物（如海帶、蔬菜、豆制品）
65. 2.限制進(jìn)食糖類或含糖食物（糖果）
66. 3.進(jìn)食低鹽飲食
67. 4.每天吃 2-4 份水果
68. 5.我閱讀食物包裝標(biāo)簽以確認(rèn)營養(yǎng)、脂肪和鈉含量
69. 6.我每天吃早餐
70. 7.我每天按時進(jìn)食三餐
71. 8.每天吃 3-5 份蔬菜
72. 9.每天吃牛奶、酸奶或干酪
73. 1.我睡眠充足
74. 2.我每天抽空放松自己
75. 3.我接受生命中那些自己無法改變的事
76. 4.睡覺前想一些愉快的事
77. 5.我會運(yùn)用一些技巧來應(yīng)對壓力
78. 6.我每天放松或沉思 15-20 分鐘
79. 7.平衡工作、娛樂時間
80. 8.與好朋友一起度過時間
81. 1.我按計(jì)劃程序進(jìn)行鍛煉
82. 2.業(yè)余時間參加娛樂性活動（游泳、跳舞、騎單車等）
83. 3.每周至少做 3 次伸展運(yùn)動
84. 4.運(yùn)動時測量脈搏
85. 5.運(yùn)動后達(dá)到預(yù)期心率
86. 6.每星期至少做 3 次 20 或 20 分鐘以上的有一定強(qiáng)度的鍛煉（如快走、爬樓梯等）
87. 7.參加輕度或中等強(qiáng)度的體力活動（如每周進(jìn)行 5 次）
88. 1.我與親友一起討論自己的困難和顧慮
89. 2 .我很容易表揚(yáng)別人
90. 3.我與他人保持良好的關(guān)系
91. 4.我擁有與親密朋友共度的時光
92. 5.我善于表達(dá)對別人的關(guān)心和愛護(hù)
93. 6.我能找到滿足自己需要的方式
94. 7.我能從人際網(wǎng)絡(luò)中獲得支持
95. 8.我通過討論和協(xié)商解決與他人的沖突
96. 9.感動我所關(guān)心的人或被他們所感動
97. 1.感覺自己正以積極的方式成長變化。
98. 2.相信我的生活是有目標(biāo)的。
99. 3.渴望未來。
100. 4.感到滿足并使自己的心態(tài)平衡。
101. 5.為生活中的長遠(yuǎn)目標(biāo)進(jìn)行工作。
102. 6.覺得每天都富有樂趣和挑戰(zhàn)。
103. 7.知道生活中生命對我是最重要的。
104. 8.自己能接受新的經(jīng)歷和挑戰(zhàn)。
105. 9.認(rèn)為自己處于發(fā)展和改變中。
106. 1. 過去1個月，您通常每晚實(shí)際睡了幾個小時？
107. 2. 過去1個月，您每夜通常入睡需要多長時間（關(guān)燈到睡著的時間）？
108. 3. 過去1個月，您每天早上通常醒來時間比期望的早多少？
109. 4. 入睡困難（不能在30分鐘內(nèi)入睡）
110. 5. 夜間易醒或早醒
111. 6. 夜間起床上洗手間
112. 7. 呼吸不暢
113. 8. 大聲咳嗽或打鼾
114. 9. 感覺太冷
115. 10. 感覺太熱
116. 11. 做惡夢
117. 12. 疼痛不適
118. 12. 過去1個月，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量：
119. 13.過去1個月，您是否經(jīng)常服用藥物（包括醫(yī)院處方或自行購買）來幫助睡眠？
120. 14. 過去1個月，您是否常在開車、吃飯或進(jìn)行社交活動時感到困倦？
121. 14. 過去1個月，您做事情的精力不足嗎？
122. 如果您與他人同睡一室（或曾有），請他/她回答以下問題。如果獨(dú)睡，請?zhí)^此題。
123. 1、在您睡覺時大聲打鼾
124. 2、 在您睡覺時長時間呼吸暫停（喘不過氣）
125. 3、 在您睡覺時腿部 restless 或抽動
126. 4、在睡眠中出現(xiàn)意識模糊或方向感障礙
127. 5、 在您睡覺時其他休息不好情況
128. 1、我覺得悶悶不樂，情緒低沉
129. 2、我覺得一天之中早晨最好
130. 3、我一陣陣哭出來或覺得想哭
131. 4、我晚上睡眠不好
132. 5、我吃得跟平常一樣多
133. 6、我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快
134. 7、我發(fā)覺我的體重在下降
135. 8、我有便秘的苦惱
136. 9、我心跳比平時快
137. 10、我無緣無故感到疲乏
138. 11、我的頭腦跟平常一樣清楚
139. 12、我覺得經(jīng)常做的事并沒有困難
140. 13、我覺得不安而平靜不下來
141. 14、我對將來抱有希望
142. 15，我比平常容易激動
143. 16、我覺得作出決定是容易的
144. 17、我覺得自己是個有用的人，有人需要我
145. 18、我的生活過得很有意思
146. 19、我認(rèn)為如果我死了別人會生活得好些
147. 20、平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
148. 1、我感到比往常更加神經(jīng)過敏和焦慮
149. 2、我無緣無故感到擔(dān)心
150. 3、我容易心煩意亂或感到恐慌
151. 4、我感到我的身體好像被分成幾塊，支離破碎
152. 5、我感到事事都很順利，不會有倒霉的事情發(fā)生
153. 6、我的四肢抖動和震顫
154. 7、我因頭痛、頸痛和背痛而煩惱
155. 8、我感到無力而且容易疲勞
156. 9、我感到很平靜，能安靜坐下來
157. 10、我感到我的心跳較快
158. 11、我因陣陣的眩暈而不舒服
159. 12、我有陣陣要暈倒的感覺
160. 13、我呼吸時進(jìn)氣和出氣都不費(fèi)力
161. 14、我的手指和腳趾感到麻木和刺痛
162. 15、我因胃痛和消化不良而苦惱
163. 16、我必須時常排尿
164. 17、我手總是溫暖而干燥
165. 18、我覺得臉發(fā)燒發(fā)紅
166. 19、我容易入睡，晚上休息很好
167. 20、我做噩夢
168. 孕產(chǎn)史：孕_________  次  生產(chǎn)：___次
流產(chǎn)：____________次（人工流產(chǎn)___次，自然流產(chǎn)___次）
169. 其他影響睡眠的事情（請說明：__________）
170. 1. 可見毛發(fā)在下巴上生長？ （近兩周）
171. 2. 患有 PCOS 導(dǎo)致感覺抑郁？（近兩周）
172. 3. 擔(dān)心體重超重？
173. 4. 容易疲勞？
174. 5. 擔(dān)心不孕的問題？
175. 6. 患有 PCOS 導(dǎo)致心情低落？
176. 7. 頭痛？
177. 8.不規(guī)則的月經(jīng)周期？
178. 9. 可見毛發(fā)在上唇生長？
179. 10.處理你的體重有麻煩？
180. 11. 患有 PCOS 導(dǎo)致自尊心低下？
181. 12．嘗試減肥感覺挫??？
182. 13.不能有小孩感覺害怕？
183. 14.患癌癥感覺恐慌？
184. 15. 可見毛發(fā)在臉上生長？
185. 16. 過度的體毛讓你尷尬？
186. 17.擔(dān)心患有 PCOS？
187. 18. 自我意識到患有 PCOS？
188. 19.腹脹？
189. 20.月經(jīng)周期延遲？
190. 21.經(jīng)期痙攣？
191. 22.由于超重你覺得不性感？
192. 23.患有 PCOS 以上情況感覺缺乏控制？
193. 24.保持理想體重有困難？
194. 25.由于不孕問題感覺悲傷？
195. 26. 可見體毛生長？
196. 舌像
選擇文件
197. 脈像
198. B超、性激素六項(xiàng)等
199. 近期（3個月內(nèi)）是否服用中藥或中醫(yī)特色療法（如針灸）治療多囊卵巢綜合征
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