頭頸部惡性腫瘤EORTC QLQ-C30(核心生活質(zhì)量量表)
1. 組別
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2. 您在過去一周內(nèi),進(jìn)行劇烈活動(dòng)(如搬運(yùn)重物、跑步等)時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
1
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3
4
非常多 / 非常嚴(yán)重
3. 您在過去一周內(nèi),長距離行走時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
1
2
3
4
非常多 / 非常嚴(yán)重
4. 您在過去一周內(nèi),短距離行走(如在室內(nèi)走動(dòng))時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
1
2
3
4
非常多 / 非常嚴(yán)重
5. 您在過去一周內(nèi),自己穿衣、洗漱時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
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3
4
非常多 / 非常嚴(yán)重
6. 您在過去一周內(nèi),吃飯時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
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3
4
非常多 / 非常嚴(yán)重
7. 您在過去一周內(nèi),工作(包括家務(wù))時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
1
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3
4
非常多 / 非常嚴(yán)重
8. 您在過去一周內(nèi),進(jìn)行日常家庭活動(dòng)時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
1
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3
4
非常多 / 非常嚴(yán)重
9. 您在過去一周內(nèi),記憶力有問題嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
10. 您在過去一周內(nèi),集中注意力(如閱讀報(bào)紙、看電視)時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
11. 您在過去一周內(nèi),感到緊張嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
12. 您在過去一周內(nèi),感到擔(dān)心嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
13. 您在過去一周內(nèi),感到情緒低落嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
14. 您在過去一周內(nèi),感到易怒嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
15. 您在過去一周內(nèi),家庭生活受到疾病或治療的影響嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
16. 您在過去一周內(nèi),社交活動(dòng)(如與朋友見面)受到影響嗎?
沒有 / 完全沒有
1
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3
4
非常多 / 非常嚴(yán)重
17. 您在過去一周內(nèi),感到疲勞嗎?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
18. 您在過去一周內(nèi),感到虛弱無力嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
19. 您在過去一周內(nèi),感到精力不足嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
20. 您在過去一周內(nèi),感到惡心嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
21. 您在過去一周內(nèi),嘔吐過嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
22. 您在過去一周內(nèi),感到疼痛嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
23. 疼痛在過去一周內(nèi)影響您的日?;顒?dòng)嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
24. 您在過去一周內(nèi),感到呼吸困難嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
25. 您在過去一周內(nèi),有失眠問題嗎?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
26. 您在過去一周內(nèi),食欲喪失嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
27. 您在過去一周內(nèi),有便秘問題嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
28. 您在過去一周內(nèi),有腹瀉問題嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
29. 您在過去一周內(nèi),因疾病或治療產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)困難嗎?
沒有 / 完全沒有
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3
4
非常多 / 非常嚴(yán)重
30. 您如何評(píng)價(jià)過去一周內(nèi)的整體健康狀況?
非常不滿意
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4
5
6
7
非常滿意
31. 您如何評(píng)價(jià)過去一周內(nèi)的整體生活質(zhì)量?
非常不滿意
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6
7
非常滿意
32. 您的口腔或喉嚨有疼痛感嗎?
沒有 / 完全沒有
1
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
33. 1. 您的口腔或喉嚨有疼痛感嗎?
沒有 / 完全沒有
1
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
34. 您感到口干舌燥嗎?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
35. 您的唾液分泌減少了嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
36. 您吞咽唾液時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
37. 您吞咽食物時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
38. 您吞咽液體時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
39. 您的味覺發(fā)生了改變嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
40. 您嘗不出食物的味道嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
41. 您的口腔黏膜對(duì)食物(如冷熱、酸甜)敏感嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
42. 您說話時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
43. 您說話時(shí)別人難以聽懂您的話嗎?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
44. 您是否因口腔 / 喉嚨問題,避免在他人面前進(jìn)食?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
45. 您有鼻塞癥狀嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
46. 您的喉嚨有異物感嗎?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
47. 您頸部 / 面部皮膚有發(fā)紅、脫皮嗎?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
48. 您轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)有困難嗎?
沒有 / 完全沒有
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4
非常多 / 非常嚴(yán)重
49. 您肩部有疼痛感嗎?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
50. 您體重下降了嗎?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
51. 您的癥狀對(duì)您的日常生活造成了多大困擾?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
52. 您的癥狀對(duì)您的情緒造成了多大困擾?
沒有 / 完全沒有
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非常多 / 非常嚴(yán)重
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