針刺與電刺激實驗受試者調(diào)查問卷

填寫說明：本問卷用于評估您是否符合參加針刺與電刺激研究的健康受試者標準。所有信息將嚴格保密，僅用于科研目的。請如實填寫，任何隱瞞可能影響您的安全及研究結果的準確性。

基本信息與聯(lián)系方式
1. 您的姓名：
2. 您的性別:
3. 您的出生日期: （示例:1999.09.09）
4. 您的年齡:
5. 您的聯(lián)系方式：
6. 身高：（單位：cm）
7. 體重：（單位：kg）
8. 您的慣用手為：
9. 您的末次月經(jīng)時間為：（示例：1999.09.09）
10. 您的月經(jīng)周期是否規(guī)律：
11. 您現(xiàn)在是否處于經(jīng)期：
健康史篩查
系統(tǒng)性疾病
12. 您是否曾被診斷患有以下疾病?（可多選）
13. 您過去3個月內(nèi)是否有過以下情況?（可多選）
皮膚與神經(jīng)系統(tǒng)
14. 您是否有以下皮膚問題?（可多選）
15. 您是否對以下物品過敏?（可多選）
生活習慣（近2周情況）
16. 吸煙情況:
17. 飲酒情況:
18. 咖啡因攝入（咖啡、濃茶、功能飲料等）:
19. 運動習慣：
20. 睡眠質(zhì)量：
21. 是否經(jīng)常熬夜（每周 3 次以上持續(xù) 3 個月在1點后睡且不足6h）:
當前身體狀態(tài)
22. 實驗當天是否有以下不適?（可多選）
23. 手部是否有疼痛或不適?
24. 您現(xiàn)在是否感到緊張或焦慮?
藥物與補充劑使用
25. 最近1個月內(nèi)是否服用過以下藥物?（可多選）
26. 最近1個月內(nèi)是否服用過以下常規(guī)補充劑：（可多選）
針灸相關經(jīng)歷
27. 您是否接受過針灸治療?
28. 對針刺的恐懼程度:
實驗依從性確認
29. 是否有時間沖突可能影響全程參與?
30. 您能否保證以下事項?（請逐項確認）
其他
31. 其他需要告知研究人員的情況：（如沒有，請?zhí)睢盁o”）
知情同意聲明
32. 知情同意
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