SF-36生活質(zhì)量表調(diào)查表

1.姓名縮寫(xiě):

2.日期:

1、總體來(lái)講，您的健康狀況是:

①非常好②很好③好④一般⑤差

2、跟1年以前比您覺(jué)得自己的健康狀況是:

①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了

3、以下這些問(wèn)題都和日常活動(dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)?如果有限制，程度如何? （1）重體力活動(dòng)。如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等:

①限制很大②有些限制③毫無(wú)限制

（2）適度的活動(dòng)。如移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極拳、做簡(jiǎn)單體操等:

①限制很大②有些限制③毫無(wú)限制

（3）手提日用品。如買菜、購(gòu)物等:

①限制很大②有些限制③毫無(wú)限制

（4）上幾層樓梯:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

（5）上一層樓梯:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

（6）彎腰、屈膝、下蹲:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

（7）步行1500米以上的路程:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

（8）步行1000米的路程:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

（9）步行100米的路程:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

（10）自己洗澡、穿衣:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

4、在過(guò)去4個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無(wú)因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題?

①是②不是

（2）本來(lái)想要做的事情只能完成一部分:

是不是

（3）想要干的工作或活動(dòng)種類受到限制:

是不是

（4）完成工作或其他活動(dòng)困難增多（比如需要額外的努力）:

是不是

5、在過(guò)去4個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無(wú)因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題?

①是②不是

（2）本來(lái)想要做的事情只能完成一部分:

是不是

（3）干事情不如平時(shí)仔細(xì):

是不是

6、在過(guò)去4個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往?

①完全沒(méi)有影響②有一點(diǎn)影響③中等影響④影響很大⑤影響非常大

7、在過(guò)去4個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎?

①根本沒(méi)有疼痛②有很輕微疼痛③有輕微疼痛④有中度疼痛⑤有嚴(yán)重疼痛⑥有很嚴(yán)重疼痛

8、在過(guò)去4個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?

①完全沒(méi)有影響②有一點(diǎn)影響③中等影響④影響很大⑤影響非常大

9、以下這些問(wèn)題是關(guān)于過(guò)去1個(gè)月里您自己的感覺(jué)，對(duì)每一條問(wèn)題所說(shuō)的事情，您的情況是什么樣的? （1）您覺(jué)得生活充實(shí):