生存質(zhì)量評價(jià)問卷術(shù)后三月調(diào)查

您好！歡迎參加本次問卷調(diào)查。本問卷旨在評估您的生存質(zhì)量及面神經(jīng)功能狀況。請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)作答，您的回答對我們非常重要。問卷大約需要5-10分鐘完成，感謝您的支持與配合！

第一部分：UW-QOL（華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷）

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 請輸入您的手機(jī)號碼：

5. 咀嚼功能評價(jià)

無法經(jīng)口進(jìn)食，需依賴鼻飼管僅能進(jìn)食流質(zhì)食物能進(jìn)食軟食和流質(zhì)，多數(shù)固體困難能進(jìn)食大部分食物，少數(shù)硬食困難能進(jìn)食任何食物

6. 吞咽功能評價(jià)

無法吞咽，有嚴(yán)重嗆咳風(fēng)險(xiǎn)吞咽困難明顯，需刻意輔助經(jīng)常有吞咽困難，進(jìn)食速度減慢偶爾有吞咽困難，但不影響進(jìn)食吞咽無任何困難

7. 外貌評價(jià)

外貌毀損，本人感到極度痛苦明顯變化，本人感到困擾有可見變化，陌生人能察覺，本人可接受有輕微變化，僅親密者能察覺，本人不在意相對病前無變化或他人無法察覺

8. 言語功能評價(jià)

無法進(jìn)行有效言語交流經(jīng)常被誤解，溝通困難言語需重復(fù)才能被理解言語清晰，但音質(zhì)改變（如嘶?。?/label>言語清晰，易于理解

9. 肩部功能評價(jià)

肩部僵硬或疼痛嚴(yán)重，無法活動肩部活動嚴(yán)重受限，功能基本喪失肩部活動明顯受限，影響部分生活肩部活動輕度受限，但不影響功能雙臂活動正常，無疼痛

10. 味覺評價(jià)

味覺完全喪失，且有令人不快的味覺味覺嚴(yán)重喪失，進(jìn)食無樂趣味覺部分喪失，僅能辨別強(qiáng)味味覺輕微改變，但感覺愉快味覺正常

11. 唾液分泌評價(jià)

極度口干，帶來持續(xù)痛苦口干嚴(yán)重，影響進(jìn)食和言語口干明顯，需常飲水助吞咽口干輕微，不影響進(jìn)食唾液正常，無口干

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