張世博

親愛的同學(xué)：

你好！非常感謝你參加這次問卷調(diào)查。我們是東北師范大學(xué)心理學(xué)研究團隊，本次調(diào)查的目的是了解同學(xué)們在日常生活中的一些想法和感受，以便更好地理解青少年的心理特點，從而為今后的教育與心理支持提供參考。本問卷僅用于科學(xué)研究，不涉及任何形式的考試或評價。非常感謝你對心理學(xué)研究的支持與貢獻！

在填寫本問卷時，請你注意以下幾點：

①沒有對錯之分：問卷中的每一個選項都只是表達你的看法和感受，不存在“好”或“壞”“對”或“錯”；

②請根據(jù)真實情況作答：只需按照你平時最真實、最常見的想法和體驗來選擇，不需要過分考慮，也不必迎合任何人的期待；

③嚴格保密：你的回答將被嚴格保密，不會反饋給老師、家長或其他同學(xué)，研究結(jié)果只以整體統(tǒng)計的方式呈現(xiàn)，不會對任何個人進行單獨分析或識別；

④答題時間與方式：整個問卷共6個部分，大約需要20分鐘完成。

青少年調(diào)查問卷（A卷）

第一部分

下面有一些關(guān)于日常行為的句子。請想一想，在過去一年中這些事情在你生活中出現(xiàn)的頻率有多高？請在每題后面從0（從不）到5（總是）選一個數(shù)字并畫“○”，來表示你進行該行為的頻率。

1.當(dāng)我感到緊張時，我能分辨出這種感覺在我身體的哪個部位。
0
5
2.當(dāng)我的身體感到不舒服時，我能察覺到。
0
5
3.我能分辨出身體哪個部位是舒服的。
0
5
4.當(dāng)我的呼吸發(fā)生變化時，比如變慢或變快，我能感覺得到。
0
5
5.我會一直忽視身體里的不舒服感覺，直到它們變得非常強烈。
0
5
6.當(dāng)我覺得不舒服或疼痛時，我會用其他事情來分散自己的注意力。
0
5
7.當(dāng)我覺得不舒服或疼痛時，我會努力把這種感覺“挺過去”。
0
5
8.當(dāng)我感到身體疼痛時，我會變得心煩難過。
0
5
9.如果我感到疼痛或不舒服，我會擔(dān)心。
0
5
10.我能察覺到身體里有不舒服的感覺，但我并不會為此擔(dān)心。
0
5
11.我可以專注在自己的呼吸上，而不去想其他任何事情。
0
5
12.即使周圍發(fā)生著很多事情，我仍然可以專注在身體的感覺上。
0
5
13.當(dāng)我和別人說話時，我可以專注在自己站著或坐著的樣子。
0
5
14.即使我剛被分心，我也能回到關(guān)注自己身體感覺的狀態(tài)。
0
5
15.我可以把注意力從思考各種事情上拉回到感受自己的身體。
0
5
16.即使身體某個部位在疼痛，我仍然可以注意到整個身體的感覺。
0
5
17.當(dāng)我想要的時候，我可以專注在自己整個身體的感覺上。
0
5
18.當(dāng)我生氣時，我能感覺到身體是怎樣變化的。
0
5
19.當(dāng)我的生活中有事情出了問題時，我能在身體里感覺到它。
0
5
20.在一個平靜的時刻之后，我能感覺到自己的身體不一樣了。
0
5
21.當(dāng)我感到舒服時，我能感覺到自己的呼吸變得輕松、順暢。
0
5
22.當(dāng)我感到高興時，我能感覺到身體是怎樣變化的。
0
5
23.即使周圍有很多事情在發(fā)生，我仍然能感覺到自己的身體。
0
5
24.當(dāng)我專注在自己身體里的感覺時，我會平靜下來。
0
5
25.我可以利用呼吸來幫助自己冷靜下來并放松。
0
5
26.當(dāng)我想得太多時，我可以通過專注在身體／呼吸上讓自己的大腦安靜下來。
0
5
27.我會留心身體里傳來的線索，以了解自己的情緒。
0
5
28.當(dāng)我心煩或難過時，我會花時間檢查一下身體的感覺。
0
5
29.我會傾聽身體的感覺，來幫助自己決定要做什么。
0
5
30.我對自己的身體感覺良好。
0
5
31.我覺得自己的身體是一個安全的地方。
0
5
32.我信任自己身體給我的感覺。
0
5

第二部分

下面有一些關(guān)于日常生活的句子。請想一想，這些事情在你生活中出現(xiàn)的頻率有多高？請在每題后面從0（從未如此）到10（總是如此）選一個數(shù)字并畫“○”，來表示你進行該行為的頻率。

1.我在看電視、閱讀、玩游戲時太專心了，沒有注意到身邊發(fā)生什么事情。
0
10
2.我不記得我有做了交回去的考卷或作業(yè)。
0
10
3.我有一些強烈的感覺好像不是屬于我的。
0
10
4.我有時可以把一些事情做得很好，但是改天可能完全沒辦法做這些事情。
0
10
5.別人告訴我，我做了一些事或說了一些話，我不記得做過或說過。
0
10
6.我覺得好像身在霧中或是感覺恍惚，周圍的事物感覺不真實。
0
10
7.我對我把事情做完了或者只是想著要去做，感到困惑。
0
10
8.我看著時鐘，了解時間過去了，但是我不記得這段時間發(fā)生什么事情。
0
10
9.我聽到我頭腦里有聲音，而且不是我的。
0
10
10.當(dāng)我在某個我不想待的地方，我可以在心里離開。
0
10
11.我很擅長說謊，表現(xiàn)得像是我很相信自己。
0
10
12.我發(fā)現(xiàn)我自己在做某些事情的途中“醒過來”
0
10
13.我不認識在鏡子中的自己。
0
10
14.我發(fā)現(xiàn)自己去到某個地方或是做某些事情而且我不知道為什么。
0
10
15.我發(fā)現(xiàn)自己在某個地方，但是我不記得我怎么到那里。
0
10
16.我有一些想法，那些似乎不是屬于我的。
0
10
17.我發(fā)現(xiàn)我可以讓身體疼痛的感覺消失。
0
10
18.我沒辦法分辨事情真的發(fā)生了，或是我夢到或想象的。
0
10
19.我發(fā)現(xiàn)我自己在做一些我知道是錯的事情，即使我真的不想要做這些。
0
10
20.別人告訴我，有時候我會表現(xiàn)得很不一樣，就像是另一個人。
0
10
21.在我的心中，感覺好像有好幾道墻。
0
10
22.我發(fā)現(xiàn)有些文字、畫畫或是信件，一定是我做的，但是我不記得。
0
10
23.我的心里有些東西，似乎會讓我做一些我不想要做的。
0
10
24.我發(fā)現(xiàn)我沒辦法分辨，我只是記得一些事情，或是它們真的發(fā)生在我身上。
0
10
25.我發(fā)現(xiàn)自己站在我的身體外面，看著自己，就好像我是另一個人。
0
10
26.我和家人及朋友的關(guān)系會突然改變，我也不知道為什么。
0
10
27.我感覺我的過去就像是一個謎，有些片段遺失了。
0
10
28.我對我的玩具或填充動物很有興趣，好像他們是活的。
0
10
29.我感覺好像我的內(nèi)在有不同的人。
0
10
30.我的身體好像不屬于我。
0
10

第三部分

請仔細閱讀下列句子，并回答下列描述有多符合你的實際情況？請在相應(yīng)的數(shù)值上打“√”。

1.我經(jīng)常把自己的外貌和別人的外貌進行比較。
0
6
2.在一天當(dāng)中，我會多次想到自己看起來怎么樣。
0
6
3.我經(jīng)常擔(dān)心自己穿的衣服是否讓自己看起來好看。
0
6
4.我經(jīng)常擔(dān)心在別人眼中我看起來如何。
0
6
5.當(dāng)我沒有努力讓自己看起來最好時，我會為自己感到羞愧。
0
6
6.當(dāng)我沒有看起來盡可能好時，我會覺得自己一定是一個不好的人。
0
6
7.如果別人知道我真正的體重，我會覺得很羞愧。
0
6
8.當(dāng)我運動得不夠時，我會懷疑自己是不是一個好的人。
0
6
9.當(dāng)我的身材達不到我認為應(yīng)有的樣子時，我會感到羞愧。
0
6

第四部分

有時候人們可能會做出一些傷害自己的行為，請根據(jù)自己過去6個月的實際情況，在相符合的選項從0（沒有）到6（5次以上）選一個數(shù)字并打“√”，來表示你進行該行為的頻率。

1.故意把自己打出、撞出淤青
0
6
2.故意不讓傷口愈合
0
6
3.把自己手臂等身體部位割出血
0
6
4.在皮膚上紋出字和圖案
0
6
5.割自己的手腕、胳膊和軀干
0
6
6.故意猛烈刮擦自己皮膚，導(dǎo)致出血
0
6
7.用銳利東西戳進皮膚
0
6
8.用煙頭、打火機或火柴燙自己
0
6
9.故意把自己皮膚咬破
0
6

第五部分

下面有一些關(guān)于日常行為的句子。請想一想，這些事情在你生活中出現(xiàn)的頻率有多高？請在每題后面從1（完全不同意）到5（非常同意）選一個數(shù)字并打“√”，來表示你進行該行為的頻率。

1.我相信，好好照顧自己的身體會提升我的整體身心健康。
1
5
2.我不喜歡別人碰觸我的身體。
1
5
3.做一些危險的事情會讓我感覺很好。
1
5
4.我會留意并重視自己的外表。
1
5
5.我對自己的外表感到挫敗和不滿意。
1
5
6.我享受與他人的身體接觸。
1
5
7.我不害怕從事危險的活動。
1
5
8.我喜歡好好犒賞和呵護自己的身體。
1
5
9.我在與他人交談時，往往會與對方保持一定的身體距離。
1
5
10.我對自己的外表感到滿意。
1
5
11.當(dāng)別人在身體上靠我太近時，我會感到不舒服。
1
5
12.我很享受洗澡（沐?。┑倪^程。
1
5
13.我討厭自己的身體。
1
5
14.在我看來，好好照顧身體是非常重要的。
1
5
15.當(dāng)我受傷時，我會立即處理傷口。
1
5
16.我對自己的身體感到自在和舒適。
1
5
17.我會對自己的身體感到憤怒。
1
5
18.過馬路之前，我會左右張望以確認安全。
1
5
19.我會經(jīng)常（規(guī)律地）使用身體護理產(chǎn)品。
1
5
20.我喜歡觸碰與我關(guān)系親近的人（如擁抱、牽手等）。
1
5
21.盡管我的外表并不完美，但我仍然喜歡自己的樣子。
1
5
22.有時我會故意傷害自己。
1
5
23.被親近的人擁抱會讓我感到安慰與被撫慰。
1
5
24.一旦感覺到自己有生病的跡象，我就會開始照顧自己。
1
5

第六部分

由于調(diào)查分析需要，要收集你的部分基礎(chǔ)信息，但均是背景資料，請放心作答。再次說明，本調(diào)查結(jié)果僅用于科研，不會將問卷作答情況報送老師和學(xué)校，請安心完成所有問題，謝謝你的配合。請在符合你情況的選項上打“√”或按要求填寫：

1.你的性別:
2.你的年齡:     歲
出生年月： 年    月
3.你的年級:
4.你的家庭居住地:
5.你是否獨生子女:
6.在過去的半年中，你的父/母/父母親外出打工，與你分離的時間總共有多久?
7.你父親的學(xué)歷:
8.你母親的學(xué)歷:
9.你每天晚上一般睡多久:
10.假設(shè)“1”代表當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟地位（包括家庭收入、父母職業(yè)及受教育程度等）最低的家庭，“10”代表當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟地位最高的家庭，請根據(jù)你家社會經(jīng)濟地位的實際情況，選擇對應(yīng)的數(shù)字。

青少年調(diào)查問卷（B卷）

第一部分

下面是關(guān)于你在日常生活中如何調(diào)節(jié)情緒的句子，請根據(jù)自己平時的一般狀況，在最符合自己實際情況的選項上畫“○”。其中0＝?jīng)]有，1＝偶爾，2＝有時，3＝經(jīng)常，4＝總是。

1.我很難弄清楚自己的感受是怎樣的。
0
4
2.我常常不明白自己為什么會有某種感受。
0
4
3.當(dāng)我感覺沮喪時，我很難完成手上的事情。
0
4
4.當(dāng)我感覺沮喪時，我感覺自己的行為會失控。
0
4
5.當(dāng)我感覺沮喪時，我總認為這種狀態(tài)會持續(xù)很長時間。
0
4
6.當(dāng)我感覺沮喪時，我總認為自己遲早會陷入憂郁狀態(tài)。
0
4
7.當(dāng)我感覺沮喪時，我很難將心思放在其他事情上。
0
4
8.當(dāng)我感覺沮喪時，我的情緒會失控。
0
4
9.當(dāng)我感覺沮喪時，我會因為這樣的感受而內(nèi)疚。
0
4
10.當(dāng)我感覺沮喪時，我感到自己很軟弱。
0
4
11.當(dāng)我感覺沮喪時，我很難掌控自己的行為。
0
4
12.當(dāng)我感覺沮喪時，我總是找不到辦法使自己感覺變好。
0
4
13.當(dāng)我感覺沮喪時，我會因為這樣的感受而生自己的氣。
0
4
14.當(dāng)我感覺沮喪時，我會覺得自己很差勁。
0
4
15.當(dāng)我感覺沮喪時，我很難思考任何事情。
0
4
16.當(dāng)我感覺沮喪時，我的情緒是極其強烈，難以抗拒的。
0
4

第二部分

下面有一些關(guān)于身體的句子。請想一想，這些事情在你生活中出現(xiàn)的頻率有多高？請在每題后面從1（完全沒有）到5（非常多）選一個數(shù)字并畫“○”，來表示你進行該行為的頻率。

1.我小便困難。
1
5
2.我不喜歡平常喜歡的味道。
1
5
3.我聽到近處的聲音好像來自很遠。
1
5
4.我小便時疼痛。
1
5
5.我的身體或某一部位麻木。
1
5
6.人或物看起來比平常更大。
1
5
7.我出現(xiàn)一次類似癲癇發(fā)作的情況。
1
5
8.我的身體或某一部位對疼痛不敏感。
1
5
9.我不喜歡平常喜歡的氣味。
1
5
10.我生殖器疼痛。
1
5
11.我會一陣子聽不見（好像耳聾）。
1
5
12.我會一陣子看不見（好像失明）。
1
5
13.我看到周圍事物與平常不同（例如像通過隧道看，或只能看到物體的一部分）。
1
5
14.我的嗅覺比平常好很多或差很多（即使沒有感冒）。
1
5
15.感覺我的身體或某一部位好像消失了。
1
5
16.我不能吞咽，或只能費很大力氣才能吞咽。
1
5
17.我連續(xù)幾晚睡不著，但白天依然很活躍。
1
5
18.我不能說話（或只能費很大力氣說話），或者只能耳語。
1
5
19.我會暫時癱瘓一會兒。
1
5
20.我會暫時變得僵硬一會兒。
1
5

第三部分

下面是一些關(guān)于我們對自己看法的句子，請根據(jù)你的真實情況在相應(yīng)的數(shù)字上畫“O”。其中，1代表“很不符合”；2代表“不符合”；3代表“符合”；4代表“非常符合”。

1.我感到自己是一個有價值的人，至少與其他人在同一水平上。
1
4
2.我感到自己有許多好的品質(zhì)。
1
4
3.歸根到底，我傾向于覺得自己是一個失敗者。
1
4
4.我能像大多數(shù)人一樣把事情做好。
1
4
5.我感到自己值得自豪的地方不多。
1
4
6.我對自己持肯定態(tài)度。
1
4
7.總的來說，我對自己是滿意的。
1
4
8.我要是能看得起自己就好了。
1
4
9.我確實時常感到自己毫無用處。
1
4
10.我時常認為自己一無是處。
1
4

第四部分

下面是一些有關(guān)個人描述自己的句子，請根據(jù)自己的真實情況，在符合自己情況的數(shù)字上打“√”，其中“1”表示“完全不符合”；“2”表示“不太符合”；“3”表示“說不清”；“4”表示“比較符合”；“5”表示“完全符合”。

1.我喜歡為班集體和同學(xué)服務(wù)。
1
5
2.我總覺得自己在某些方面不如別人。
1
5
3.在全班同學(xué)面前講話，我可以講得很好。
1
5
4.我是一個幸福的人。
1
5
5.我是一個身體健康的人。
1
5
6.當(dāng)我做一件事情的時候，我能覺察自己的思考過程。
1
5
7.老師找我談話時，我總是很緊張。
1
5
8.我會違反一些學(xué)生守則。
1
5
9.歸根到底，我覺得自己是一個失敗者。
1
5
10.我相信自己在很多事情上的看法是正確的。
1
5
11.對將要發(fā)生的事情，我常常會很擔(dān)憂。
1
5
12.只要有機會，我就能夠把尚未學(xué)會的東西學(xué)會。
1
5
13.討論問題時，我常常有新的思想觀點。
1
5
14.我善于與人交往。
1
5
15.我是一個熱心的人。
1
5
16.在公共場合表演節(jié)目或講話，我會很緊張。
1
5
17.要老師或父母經(jīng)常督促我，我才會好好學(xué)習(xí)。
1
5
18.早晨按時起床對我來說是件痛苦的事情。
1
5
19.我很難集中注意力做一件事情。
1
5
20.在新學(xué)校我能很快交到新朋友。
1
5
21.我有很多好朋友。
1
5
22.如果電視節(jié)目很好看，我會先看完電視再做作業(yè)。
1
5
23.我喜歡和我的父母在一起。
1
5
24.我經(jīng)常被同學(xué)捉弄。
1
5
25.我會做飯。
1
5
26.我喜歡設(shè)身處地地想問題。
1
5
27.我可以控制好自己的情緒。
1
5
28.我是一個沖動的人。
1
5
29.我的家庭是一個幸福的家庭。
1
5
30.我對自己目前的學(xué)習(xí)狀況很滿意。
1
5
31.在學(xué)校里我會主動擦黑板、掃地等。
1
5
32.我有信心勝任老師交給我的每一項任務(wù)。
1
5
33.有時候我不能阻止自己做一些事情，盡管我知道這些事情是錯誤的。
1
5
34.我常常希望自己是其他什么人，而不是現(xiàn)在的我。
1
5
35.我能自己照顧自己。
1
5
36.我有一些壞習(xí)慣，改了很多次了，還是改不掉。
1
5
37.我會在公車上給有需要的人讓座。
1
5
38.做完一件事情后，我經(jīng)常想如果換一種方式會出現(xiàn)什么結(jié)果。
1
5
39.我和我的朋友在一起很開心。
1
5
40.上課時，我會忍不住做一些小動作。
1
5
41.做某件事情前，我經(jīng)常思考我做這件事情的動機。
1
5
42.我認為報效國家和社會是個人的基本責(zé)任和義務(wù)。
1
5
43.我是一個值得朋友信賴的人。
1
5

第五部分

這是一份測量完美主義的問卷，請逐條仔細閱讀，并在問題后最符合你觀點的等級上畫“√”。答案沒有正確和錯誤之分，也不要花過多的時間思考。

1.我做的任何事情只要沒達到最好，就會被我周圍的人認為很糟糕。
1
6
2.周圍的人要求我在所做的每件事上都必須成功。
1
6
3.只有表現(xiàn)出眾，別人才會喜歡我。
1
6
4.成功意味著我必須更努力地學(xué)習(xí)來獲得別人的認可。
1
6
5.如果我沒有成功，別人就會看不起我。
1
6
6.因疏忽犯了錯，我能感到別人對我的失望。
1
6
7.我的家人期望我完美無缺。
1
6
8.我的父母希望我各方面都是最優(yōu)秀的。
1
6
9.人們期望我盡善盡美。
1
6
本份試卷的錄入人員姓名

問卷到此結(jié)束，請你認真檢查是否有漏填情況，再次感謝你的認真參與！

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