中小學(xué)生健康管理調(diào)查

親愛(ài)的同學(xué)們:

  大家正處于生理、心理迅速發(fā)育的時(shí)期 ,是一些行為習(xí)慣形成的關(guān)鍵階段。其中某些想法行為習(xí)慣可能會(huì)影響你們身心的發(fā)育,并對(duì)你們現(xiàn)在和將來(lái)的健康產(chǎn)生一定影響。我們希望了解一些與你們健康狀況密切相關(guān)的行為的真實(shí)情況,以便于更好地保護(hù)你們的健康,幫助你們充分享受美好的青春時(shí)光。讓我們攜起手來(lái) ,為了你和你的小伙伴們現(xiàn)在以及將來(lái)的健康,共同做好這一項(xiàng)調(diào)查 。

本問(wèn)卷內(nèi)容涉及家長(zhǎng)及孩子的心理及身體狀況等(無(wú)需實(shí)名)。我們保證對(duì)調(diào)查中所有可能涉及到您個(gè)人及家庭隱私的問(wèn)題嚴(yán)格保密。本次調(diào)查將需要約20分鐘,感謝您的支持與配合。如果您有不理解的問(wèn)題,或有什么建議,請(qǐng)您能提出來(lái),我們將盡力解決。

十分感謝你們的支持與配合!

請(qǐng)父母填寫(xiě)的內(nèi)容:
您認(rèn)為心理健康對(duì)孩子成長(zhǎng)與發(fā)展的重要性
您可以為孩子提供的維護(hù)心理健康方面的支持有
您愿意多大程度上支持到您孩子的心理素養(yǎng)提升
您希望學(xué)??梢詾楹⒆犹峁┑木S護(hù)心理健康方面的支持有
您對(duì)您孩子心理狀況的關(guān)注程度
為了反饋您的調(diào)查問(wèn)卷,請(qǐng)留下準(zhǔn)確的電子信箱:
若沒(méi)有常用信箱,可選擇性填寫(xiě)您的手機(jī)號(hào)碼(自愿):

親愛(ài)的同學(xué)們:

1. 請(qǐng)根據(jù)你的直覺(jué)反映做出回答即可,不需要過(guò)度考慮。

2. 請(qǐng)放心,你的答案不會(huì)影響成績(jī),不要與同學(xué)商量回答。

3. 請(qǐng)根據(jù)自己真實(shí)體驗(yàn)放心作答,你的回答是保密的,其他人不會(huì)知道你的答案。

4. 問(wèn)卷中全部為單項(xiàng)選擇題,一律用“√”勾選所選選項(xiàng)。

5. 若選項(xiàng)與你的實(shí)際情況不符,請(qǐng)選擇最為符合的選項(xiàng)。

A0.學(xué)生的出生日期:
9. A1. 身高:_______cm    體重:_______kg

A2.學(xué)生年級(jí)
請(qǐng)選擇
A3. 性別:
A4.  民族:
A5. 曾患疾病:
A6. 是否有食物過(guò)敏情況:
A7. 孩子近1個(gè)月是否有便秘或腹瀉等胃腸道癥狀:
A8. 嬰兒期主要帶養(yǎng)人:
A9. 父、母親性格狀況:
A10. 家庭類(lèi)型:
A11.是否為獨(dú)生子女:
A12.父親文化程度:
A13. 父親從事的職業(yè):(從事時(shí)間最長(zhǎng)的最主要的職業(yè))
A14. 母親文化程度:
A15.母親從事的職業(yè):(從事時(shí)間最長(zhǎng)的最主要的職業(yè)):
A16.家庭對(duì)我的教養(yǎng)方式是:
A17. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況
A18.學(xué)生每周參加體育鍛煉的頻率大約是?
A19.學(xué)生喜歡的心理健康教育的形式

學(xué)生的家族中有沒(méi)有人曾經(jīng)自殺或患精神疾病

親愛(ài)的同學(xué):過(guò)去一周你的情緒怎么樣?
  • 不符合
  • 有時(shí)符合
  • 常常符合
  • 總是符合
我覺(jué)得很難讓自己安靜下來(lái)
我感到口干舌燥
我好像一點(diǎn)都沒(méi)有感覺(jué)到任何愉快 、舒暢。
我感到呼吸困難(例如:氣喘或透不過(guò)氣來(lái))
我感到很難主動(dòng)去開(kāi)始學(xué)習(xí)
我對(duì)事情往往做出過(guò)度反應(yīng)
我感到顫抖(例如:手抖)
我覺(jué)得自己消耗了很多精力
我擔(dān)心一些可能讓自己恐慌或出丑的場(chǎng)合
我覺(jué)得自己對(duì)不久的將來(lái)沒(méi)有什么可期盼的
我感到忐忑不安
我感到很難放松自己
我感到憂郁沮喪
我無(wú)法容忍任何阻礙我繼續(xù)學(xué)習(xí)的事情
我感到快要崩潰了
我對(duì)任何事情都不能產(chǎn)生熱情。
我覺(jué)得我作為一個(gè)人沒(méi)有很大的價(jià)值
我發(fā)覺(jué)自己很容易被激怒
即使在沒(méi)有明顯的體力活動(dòng)時(shí),我也感到心律不正常
我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕
我感到生命毫無(wú)意義
親愛(ài)的同學(xué):過(guò)去兩周你的睡眠咋樣?
  • 沒(méi)有
  • 輕微
  • 普通
  • 嚴(yán)重
  • 非常嚴(yán)重
請(qǐng)?jiān)u估你過(guò)去兩周的嚴(yán)重程度:入睡困難。
請(qǐng)?jiān)u估你過(guò)去兩周的嚴(yán)重程度:難以維持睡眠。
請(qǐng)?jiān)u估你過(guò)去兩周的嚴(yán)重程度:太早就醒了。
親愛(ài)的同學(xué):你對(duì)過(guò)去兩周的睡眠狀況滿意度如何?
  • 非常滿意
  • 滿意
  • 一般
  • 不滿意
  • 非常不滿意

親愛(ài)的同學(xué):在過(guò)去兩周中,你認(rèn)為你的睡眠問(wèn)題妨礙你日常學(xué)習(xí)和生活(例如:精力 、集中力 、記憶 、情緒等)到哪一個(gè)程度?
  • 完全不妨礙
  • 少許妨礙
  • 頗為妨礙
  • 非常妨礙
  • 極妨礙

親愛(ài)的同學(xué):在過(guò)去兩周中,你的睡眠問(wèn)題在降低生活質(zhì)量方面,在其他人眼中有多明顯?
  • 完全不明顯
  • 少許明顯
  • 頗為明顯
  • 非常明顯
  • 極明顯

親愛(ài)的同學(xué):在過(guò)去兩周中 ,你對(duì)你現(xiàn)有的睡眠問(wèn)題有多憂慮/苦惱?
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意

親愛(ài)的同學(xué):你近一年是否有網(wǎng)絡(luò)成癮量的現(xiàn)象?

  • 極不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 極符合
曾不止一次有人告訴我,我花了太多時(shí)間在網(wǎng)絡(luò)上
我只要有一段時(shí)間沒(méi)有上網(wǎng),就會(huì)覺(jué)得心里不舒服
我發(fā)現(xiàn)自己上網(wǎng)的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)
網(wǎng)絡(luò)斷線或接不上時(shí),我覺(jué)得自己坐立不安
不管再累,上網(wǎng)時(shí)總覺(jué)得很有精神
其實(shí)我每次都只想上網(wǎng)待一下子,但常常一待就待很久不下來(lái)
雖然上網(wǎng)對(duì)我的日常人際關(guān)系造成負(fù)面影響,我仍未減少上網(wǎng)
我曾不止一次因?yàn)樯暇W(wǎng)的關(guān)系而睡不到4h
從上學(xué)期以來(lái),平均而言我每周上網(wǎng)的時(shí)間比以前增加許多
我只要有一段時(shí)間沒(méi)有上網(wǎng)就會(huì)情緒低落
我不能控制自己上網(wǎng)的沖動(dòng)
發(fā)現(xiàn)自己投入在網(wǎng)絡(luò)上而減少和身邊朋友的互動(dòng)
我曾因上網(wǎng)而腰酸背痛,或有其它身體不適
我每天早上醒來(lái),第一件想到的事就是上網(wǎng)
上網(wǎng)對(duì)我的學(xué)業(yè)或生活已造成一些負(fù)面的影響
我只要有一段時(shí)間沒(méi)有上網(wǎng),就會(huì)覺(jué)得自己好像錯(cuò)過(guò)什么
因?yàn)樯暇W(wǎng)的關(guān)系,我和家人的互動(dòng)減少了
因?yàn)樯暇W(wǎng)的關(guān)系,我平常休閑活動(dòng)的時(shí)間減少了
我每次下網(wǎng)后其實(shí)是要去做別的事,卻又忍不住再次上網(wǎng)看
沒(méi)有網(wǎng)絡(luò),我的生活就毫無(wú)樂(lè)趣可言
上網(wǎng)對(duì)我的身體健康造成負(fù)面的影響
我曾試過(guò)想花較少的時(shí)間在網(wǎng)絡(luò)上,但卻無(wú)法做到
我習(xí)慣減少睡眠時(shí)間,以便能有更多時(shí)間上網(wǎng)
比起以前,我必須花更多的時(shí)間上網(wǎng)才能感到滿足
我曾因?yàn)樯暇W(wǎng)而沒(méi)有按時(shí)吃飯
我會(huì)因?yàn)榘疽股暇W(wǎng)而導(dǎo)致白天精神不好
親愛(ài)的同學(xué):向陽(yáng)而生,拒絕霸凌!你是否受到過(guò)校園欺凌?
  • 從來(lái)沒(méi)有
  • 偶爾
  • 一個(gè)月1次~2次
  • 一個(gè)星期1次
  • 一個(gè)星期多次
  • 每天都有
自從入學(xué)以來(lái),我在這所學(xué)校被欺凌了
我被其他人嘲弄,他們對(duì)我說(shuō)了一些很傷人的話
我被他人故意推搡
同學(xué)們把我排除在一些事情之外,這使我感到很難過(guò)
有同學(xué)對(duì)我說(shuō)了一些很卑鄙的話
我被惡意地用拳頭打過(guò)或用腳踢過(guò)
有同學(xué)告訴或慫恿其他人不要和我做朋友
我被同學(xué)取了我不喜歡的外號(hào)
有同學(xué)刻意弄壞或偷取我的東西
有同學(xué)慫恿其他人說(shuō)我的壞話
有同學(xué)對(duì)我開(kāi)了些傷人的玩笑
有同學(xué)威脅說(shuō)要傷害我
有同學(xué)以另外的同學(xué)不喜歡我為由,要其他同學(xué)不要和我交朋友
其他同學(xué)通過(guò)郵件、短信、微信或類(lèi)似的電子信息給我發(fā)過(guò)刻薄或者傷人的信息
有同學(xué)通過(guò)郵件、短信、微信或類(lèi)似的電子信息發(fā)送給其他同學(xué)傷害我的信息
有同學(xué)在社交平臺(tái),例如:微信朋友圈、微博、發(fā)過(guò)傷害我的消息
有同學(xué)假扮我,通過(guò)社交平臺(tái)、短信、郵件或者其他類(lèi)似方式,發(fā)過(guò)刻薄或者傷人的內(nèi)容

親愛(ài)的同學(xué):家庭是避風(fēng)的港灣,你覺(jué)得自己的家庭氛圍如何?

注: 如果有些問(wèn)題對(duì)大部分家庭成員符合,就選擇“是”,如果大部分不符合,就選擇“否”。

我們家庭成員都總是互相給予最大的幫助和支持
家中經(jīng)常吵架
家庭成員無(wú)論做什么事都是盡力而為的
我們家經(jīng)常談?wù)撜魏蜕鐣?huì)問(wèn)題
大多數(shù)周末和晚上家庭成員都是在家中度過(guò),而不外出參加社交或娛樂(lè)活動(dòng)
家中較大的活動(dòng)都是經(jīng)過(guò)仔細(xì)安排的
家里人很少?gòu)?qiáng)求其他家庭成員遵守家規(guī)
在家里我們感到很無(wú)聊
家庭成員彼此之間很少公開(kāi)發(fā)怒
為了家人有好的前途,家庭成員都花了幾乎所有的精力
我們很少外出聽(tīng)講座 、看戲或去博物館以及看展覽
家庭成員常外出到朋友家去玩并在一起吃飯
一般來(lái)說(shuō),我們大家都注意把家收拾得井井有條
家中很少有固定的生活規(guī)律和家規(guī)
家庭成員愿意花很大的精力做家里的事
有時(shí)家庭成員發(fā)怒時(shí)摔東西
家庭成員都認(rèn)為使生活水平提高比其他任何事情都重要
我們都認(rèn)為學(xué)會(huì)新的知識(shí)比其它任何事都重要
家中沒(méi)人參加各種體育活動(dòng)
在我們家,當(dāng)需要用某些東西時(shí)卻常常找不到
在我們家,吃飯和睡覺(jué)的時(shí)間都是一成不變的
在我們家,有一種和諧一致的氣氛
家庭成員之間極少發(fā)脾氣
我們都相信在任何情況下競(jìng)爭(zhēng)是好事
我們對(duì)文化活動(dòng)不那么感興趣
我們??措娪盎蝮w育比賽,外出郊游等
在我們家很重視做事要準(zhǔn)時(shí)
我們家做任何事都有固定的方式
家里有事時(shí),很少有人自愿去做
家庭成員之間常互相責(zé)備和批評(píng)
我們總是不斷反省自己,強(qiáng)迫自己盡力把事情做得一次比一次好
我們很少討論有關(guān)科技知識(shí)方面的問(wèn)題
我們家每個(gè)人都對(duì) 1~2 項(xiàng)娛樂(lè)活動(dòng)特別感興趣
我們家的人常常改變他們的計(jì)劃
我們家非常強(qiáng)調(diào)要遵守固定的生活規(guī)律和家規(guī)
家庭成員都總是衷心的互相支持
家庭成員有時(shí)互相打架
家庭成員不太關(guān)心職務(wù)升遷 、學(xué)習(xí)成績(jī)等問(wèn)題
家中有人玩樂(lè)器
家庭成員除工作學(xué)習(xí)外,不常進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)
家庭成員認(rèn)真地保持自己房間的整潔
家庭成員夜間可以隨意外出,不必事先與家人商量
我們家的集體精神很少
家庭成員的意見(jiàn)產(chǎn)生分歧時(shí),我們一直都回避它以保持和氣
我們家的人對(duì)獲得成就并不那么積極
家庭成員常去圖書(shū)館
家庭成員有時(shí)按個(gè)人愛(ài)好或興趣參加娛樂(lè)性學(xué)習(xí)
在我們家,每個(gè)人的分工是明確的
在我們家,沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)則來(lái)約束我們
家庭成員彼此之間都一直合得來(lái)
家庭成員常彼此想勝過(guò)對(duì)方
先學(xué)習(xí)/工作后享受是我們家的好習(xí)慣
在我們家看電視比讀書(shū)更重要
家庭成員常在業(yè)余時(shí)間參加家庭以外的社交活動(dòng)
我們家花錢(qián)沒(méi)有計(jì)劃
我們家的生活規(guī)律或家規(guī)是不能改變的
家庭的每個(gè)成員都一直得到充分的關(guān)心
家人有矛盾時(shí),有時(shí)會(huì)大聲爭(zhēng)吵
家庭成員常常與別人比較,看誰(shuí)的工作學(xué)習(xí)好
家庭成員很喜歡音樂(lè) 、藝術(shù)和文學(xué)
我們娛樂(lè)活動(dòng)的主要方式是看電視 、聽(tīng)廣播而不是外出活動(dòng)
我們家飯后必須立即有人去洗碗
在家里違反家規(guī)者會(huì)受到嚴(yán)厲的批評(píng)
親愛(ài)的同學(xué):每一個(gè)蘋(píng)果都有傷痕,但從不妨礙TA的美麗與價(jià)值,你是否也有過(guò)童年創(chuàng)傷?
  • 從來(lái)沒(méi)有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
當(dāng)時(shí)家里沒(méi)人關(guān)心我的饑飽 
當(dāng)時(shí)有人照顧我、保護(hù)我
當(dāng)時(shí)家里有人喊我“笨蛋 ”“懶蟲(chóng) ”或“丑八怪 ”等
當(dāng)時(shí)我的父母因?yàn)樾锞?、吸毒或賭博而不能照顧家庭。
當(dāng)時(shí)家里有人重視我
當(dāng)時(shí)家里沒(méi)人管我衣著冷暖
當(dāng)時(shí)我感到家里人愛(ài)我
當(dāng)時(shí)我覺(jué)得父母希望從來(lái)沒(méi)有生過(guò)我
當(dāng)時(shí)家里有人把我打傷得很重,不得不去醫(yī)院
當(dāng)時(shí)我家的狀況需要改善
當(dāng)時(shí)家里有人打得我皮膚青紫或留下傷痕
當(dāng)時(shí)家里有人用皮帶、繩子、木板或其它硬東西懲罰我
當(dāng)時(shí)家里人彼此互相關(guān)心
當(dāng)時(shí)家里有人向我說(shuō)過(guò)侮辱性或讓我傷心的話
我當(dāng)時(shí)受到了軀體虐待
我覺(jué)得我的童年比任何人的都完美
當(dāng)時(shí)我被打得很重,引起了老師、鄰居或醫(yī)生等人的注意
當(dāng)時(shí)我覺(jué)得家里有人恨我
當(dāng)時(shí)家里人關(guān)系很親密
我覺(jué)得當(dāng)時(shí)我的家好得不能再好了
當(dāng)時(shí)我的心靈受到了折磨或虐待
當(dāng)時(shí)有人關(guān)心我的身體健康
當(dāng)時(shí)家是我獲得力量和支持的源泉
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