孕婦睡眠狀況及其影響因素的調(diào)查

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1. 當(dāng)前孕周

孕早期孕中期孕晚期

2. 當(dāng)前體重kg/身高cm

3. 孕前體重kg

4. 文化水平

小學(xué)及以下初中及以下高中/中專大專/職大本科研究生及以上

5. 職業(yè)

機(jī)關(guān)干部專業(yè)技術(shù)人員商業(yè)服務(wù)業(yè)人員農(nóng)林牧漁水利業(yè)人員未就業(yè)/家務(wù)其它

6. 丈夫文化程度

初中及以下高中/中專大專/職大本科研究生及以上

7. 丈夫職業(yè)

機(jī)關(guān)干部專業(yè)技術(shù)人員商業(yè)服務(wù)業(yè)人員農(nóng)林牧漁水利業(yè)人員未就業(yè)/家務(wù)其它

8. 您家每月的人均收入是：（月人均收入：所有家庭成員的收入總和，包括工資，獎(jiǎng)金，證券，股票等各種收入之和除以家中的共同居住人口數(shù)單位為元）

＜10001000-19992000-29993000-49995000-9999＞10000不清楚

9. 既往疾病史

糖尿病高血壓甲狀腺疾病傳染病精神病藥物過敏食物過敏無

10. 您本次受孕方式

自然受孕輔助生殖

11. 本次懷孕是否為初產(chǎn)

是（跳至12題）否（跳至13題）

12. 本次妊娠是否有明顯的早孕反應(yīng)

惡心嘔吐浮腫嗜睡

13. 上次懷孕時(shí)，您是否患有一種或多種妊娠合并癥：

是（甲狀腺疾?。?/label>是（血糖）是（血壓）否

14. 甲狀腺

正常甲減甲亢未查

15. 血糖

正常糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病未查

16. 血壓

正常妊娠期高血壓子癇前期子癇不清楚

17. 懷孕至今是否發(fā)生過陰道出血

是否

18. 您孕期是否保過胎

是否

19. 保胎措施

臥床休息中藥黃體酮類藥物其他

20. 懷孕至今，是否用過營養(yǎng)補(bǔ)充劑

葉酸鈣制劑鐵制劑VD益生菌其他

21. 孕前3個(gè)月及孕期生活方式：

孕前3個(gè)月是否吸煙

孕期是否吸煙

孕前3個(gè)月是否有鍛煉的習(xí)慣

孕期是否有鍛煉習(xí)慣

您孕前3個(gè)月是否失眠

您孕期是否失眠

您孕前3個(gè)月是否飲酒

您孕期是否飲酒

22. 社交：

無
較少
一般
較多
很多

您在日常生活上和經(jīng)濟(jì)上來往密切的人的程度

近一年年獲得過來往密切的人的幫助

近一年您參與社團(tuán)網(wǎng)絡(luò)活動的次數(shù)

23. 家庭關(guān)系：

非常不好
不太好
一般
較好
很好

您與配偶的關(guān)系

您與父母的關(guān)系

24. 近一個(gè)月，通常晚上在幾點(diǎn)上床睡覺？（閉上眼睛準(zhǔn)備睡覺的時(shí)間）

25. 近一個(gè)月，通常晚上入睡需要幾分鐘？

26. 近一個(gè)月，通常早上幾點(diǎn)起床？

27. 近一個(gè)月，通常晚上實(shí)際睡眠時(shí)間幾個(gè)小時(shí)

28. 近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量

很好較好較差很差

29. 近1個(gè)月，您做事情時(shí)常感到精力不足嗎

沒有偶爾有有時(shí)有經(jīng)常有

30. 近1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

無
＜1次/周
1～2次/周
＞2次/周

入睡困難

夜間易醒或早醒

夜間去廁所

呼吸不暢

咳嗽或鼾聲高

感覺冷

感覺熱

做噩夢

疼痛不適

31. 近1個(gè)月，您常感到困倦嗎

無＜1次/周1～2次/周＞2次/周

32. 近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況

無＜1次/周1～2次/周＞2次/周

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