一般情況調(diào)查表+高血壓患者飲食情況知信行量表

各位老鄉(xiāng):
麻煩您幫個忙填哈這個表!你填的信息我們不會跟別人說,就用來做研究。您按您的情況填就行,謝謝您的幫忙!祝您身體一周硬朗!
一般情況調(diào)查表
1. 您的名字(不想寫真名,就填個外號):
2. 您的性別:
3. 您的年齡段:
4. 您在現(xiàn)在的地方居住了多久
5. 您成家沒
6. 您念過多少書
7. 您家里一個月能掙多少錢(元)
8.
您現(xiàn)在干啥活兒
9. 您找高血壓多少年了
10. 您的高血壓是哪種
11. 您還有別的慢性病嗎
12. 您看病的錢從哪兒來
13. 您家里一般誰做飯
14. 您一周在外頭吃幾次
15. 您家里做飯用不用限鹽勺,控油壺
16. 您抽煙嗎
17. 您喝酒嗎
高血壓患者飲食情況知信行量表
18. 一、吃飯相關(guān)的知識(你曉得多少選多少,“1”是完全不曉得,“5”是完全曉得)
  • 完全不曉得
  • 不太曉得
  • 一般
  • 比較曉得
  • 完全曉得
1 你曉得高血壓的人一天吃鹽不能超過5克(大概一個啤酒瓶蓋的量)不?
2 你曉得高血壓的人一天炒菜用油要控制在25-30克不?
3 你曉得吃咸的(比如腌菜、醬肉)會讓血壓變高不?
4 你曉得吃油膩的(比如油炸食品、肥肉)會讓高血壓更嚴(yán)重不?
5 你曉得一天吃夠500克菜(一半是深顏色的菜,像菠菜、西蘭花)、200-350克水果,對降血壓有好處不?
6 你曉得吃玉米、燕麥、糙米這些粗糧,比吃白米、白面這些細(xì)糧更適合高血壓的人不? 
7 你曉得醬油、雞精、豆瓣醬這些里頭也有鹽,會讓你吃的鹽變多不?
8 你曉得炒菜可以用醋、檸檬汁、香料或者番茄、洋蔥這些菜來提味兒,不用放那么多鹽不?
9 你曉得高血壓的人要少吃動物內(nèi)臟、蟹黃這些膽固醇高的,還有甜點(diǎn)、甜水這些糖多的不?
10 你曉得要是人胖了,把體重調(diào)到18.5-23.9這個范圍(比如1米6的人,體重保持在48-60公斤),對控制血壓有好處不?
19. 二、對吃飯的想法(你怎么想的就怎么選,“1”是完全不同意,“5”是完全同意)
  • 完全不同意
  • 不太同意
  • 一般
  • 比較同意
  • 完全同意
1 我覺得少吃鹽能幫我把血壓穩(wěn)住
2 我覺得少用點(diǎn)油炒菜對我身體好 
3 我覺得改變現(xiàn)在的吃飯習(xí)慣(比如少吃腌菜、炸的)太難了
4 要是家里人支持我改變吃飯的習(xí)慣,我更愿意堅持吃健康的 
5 我覺得按高血壓的要求吃飯,菜不好吃,接受不了
6 我覺得好好吃飯,能少吃點(diǎn)降壓藥
三、平時吃飯的做法(按過去一個月的實(shí)際情況選,“1”是從來沒做過,“5”是一直這么做)
20. (一)吃鹽相關(guān)的做法
  • 從來沒做過
  • 很少做(每月1~3次)
  • 有時做(每周1~2次)
  • 經(jīng)常做(每周3~5次)
  • 一直這么做
1  炒菜的時候特意少放鹽(一天不超過5克)
2 買吃的會看包裝上的成分,選鹽少的 
3 少吃或者不吃腌菜、醬肉這些咸的
4 在外頭吃飯會跟老板說少放鹽
5 少用醬油、雞精這些帶鹽的調(diào)料,用醋、檸檬汁、香料來提味兒
21. (二)用油相關(guān)的做法
  • 從來沒做過
  • 很少做(每月1~3次)
  • 有時做(每周1~2次)
  • 經(jīng)常做(每周3~5次)
  • 一直這么做
 1 炒菜的時候控制油量,少炸、少爆炒
2 少吃或者不吃油條、炸雞、肥肉這些油多的
3 選菜籽油、橄欖油這些植物油,不用豬油這些動物油
4 剩菜熱的時候不再額外加油
22. (三)健康吃飯的做法
  • 從來沒做過
  • 很少做(每月1~3次)
  • 有時做(每周1~2次)
  • 經(jīng)常做(每周3~5次)
  • 一直這么做
 1 一天吃夠500克菜(一半是深顏色的菜)
2 一天吃200-350克水果 
3 做飯的時候摻點(diǎn)燕麥、糙米這些粗糧(至少占主食的三分之一)
4 一周吃2-3次魚、蝦這些水產(chǎn) 
5 經(jīng)常量血壓,根據(jù)血壓情況調(diào)整吃飯的習(xí)慣 
6 少吃動物內(nèi)臟、蟹黃這些膽固醇高的,還有甜點(diǎn)、甜水這些糖多的
23. 四、愿不愿意改變吃飯的習(xí)慣(你愿不愿意,“1”是完全不愿意,“5”是完全愿意)
  • 完全不愿意
  • 不太愿意
  • 一般
  • 比較愿意
  • 完全愿意
1 接下來一個月,我會試試用限鹽勺來控制放鹽的量 
2 接下來1個月,我會堅持一周吃5次以上的粗糧 
3 要是改變吃飯習(xí)慣遇到困難(比如家里人不配合),我會想辦法解決 
4 我會一直堅持少吃鹽、少用油的健康吃飯方式
5 我會主動問醫(yī)生或者懂營養(yǎng)的人,高血壓該怎么個吃飯
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