營養(yǎng)咨詢（兒童&青少年）

請您認真填寫此調(diào)查表格，專業(yè)營養(yǎng)師在獲取您身體詳細數(shù)據(jù)后才能更好地為你提供整體營養(yǎng)解決方案，包括膳食指導(dǎo)、生活方式調(diào)整建議以及營養(yǎng)補充劑的搭配建議。同時我們也會尊重和保護您的個人隱私，請您放心填寫。

1. 填表日期：

2. 姓名：

3. 性別：

男女

4. 出生年月日

5. 身高（厘米）

6. 體重（公斤）

7. 出生體重（公斤）：_________

孕育周期（月）：___________
分娩方式（順便/剖腹產(chǎn)）：_______________

母乳喂養(yǎng)時間（若非母乳喂養(yǎng)請?zhí)顭o）______________

8. 消化系統(tǒng)-排便次數(shù)【最少選擇1項，已選擇0項】

一天兩次一天兩次以上一天一次兩天一次三天一次三天以上才有一次補充說明

9. 消化系統(tǒng)-排便是否成型（一般情況下）【最少選擇1項，已選擇0項】

很正常（香蕉狀）有點沾便池有點干結(jié)偏硬拉稀甚至水樣狀很干，排便困難一顆一顆像羊屎粒粒補充說明

10. 消化系統(tǒng)-排便顏色（一般情況下）【最少選擇1項，已選擇0項】

正常（金黃色）有點偏深色經(jīng)常偏黑色經(jīng)常偏綠色補充說明

11. 消化系統(tǒng)-氣味【最少選擇2項，已選擇0項】

排便時很臭排便時沒有明顯臭味口中有嚴重的異味口中偶爾有異味口氣清新，無異味只在早上起來口中有異味有齲齒【蟲牙】有涂氟有做窩溝封閉

12. 消化系統(tǒng)-胃【最少選擇1項，已選擇0項】

正常，沒有任何胃不舒服吃生冷偏硬的食物胃不舒服有胃脹氣的現(xiàn)象有輕微胃疼的現(xiàn)象胃部有灼燒感經(jīng)常胃疼得厲害有反酸的現(xiàn)象（食管反流，口苦，口腔感到酸性物質(zhì)）醫(yī)院確診有胃潰瘍同居住人有幽門螺旋桿菌陽性醫(yī)院確診有胃炎（淺表性胃炎）補充說明

13. 消化系統(tǒng)-肝膽相照【最少選擇2項，已選擇0項】

家人有肝炎病史肝功能正常補充說明

14. 免疫系統(tǒng)【最少選擇1項，已選擇0項】

容易疲勞，嗜睡，困乏容易感冒生病感冒頻率【多久感冒一次】有無患過手足口病、皰疹性咽峽炎容易扁桃體感染以上情況都沒有，挺正常其他情況（備注說明）

15. 呼吸系統(tǒng)-肺朝百脈【最少選擇1項，已選擇0項】

慢性支氣管炎/細支氣管炎幾次或多次有過肺炎支氣管哮喘肺部常有痰，痰清、稀、量多肺部常有痰，痰粘稠，色黃經(jīng)?？人?/label>慢性咽喉炎肺部正常，無任何不良癥狀補充說明

16. 神經(jīng)系統(tǒng)-視力、腦力等【最少選擇1項，已選擇0項】

近視/遠視（若戴眼鏡請注明度數(shù)）有散光（若了解請備注散光度數(shù)）有眼部疾?。ㄕ垈渥ⅲ?/label>幫孩子建立了視力檔案記憶力不好注意力很難集中經(jīng)常耳鳴視力正常記憶力與專注力都正常補充說明

17. 神經(jīng)系統(tǒng)-睡眠狀況【最少選擇1項，已選擇0項】

晚上睡覺時間（請說明具體幾點鐘）入睡快睡眠質(zhì)量很好，一覺到天亮總是很難入睡睡眠質(zhì)量一般，睡眠淺，有時做夢易驚醒，多夢是否午睡及時長（請備注）請備注一天的睡眠總時長（含午睡）睡前喜歡玩手機睡覺后后腦勺/后背出汗睡覺有磨牙現(xiàn)象補充說明

18. 神經(jīng)系統(tǒng)-心理狀況

工作生活壓力【5分壓力最大】

脾氣急躁【5分為非常急躁】

焦慮程度【5分為非常焦慮】

自身人際關(guān)系【5分最好】

情緒不良時易爆發(fā)程度【5分最易爆發(fā)】

19. 循環(huán)系統(tǒng)-心臟、血管、血液【最少選擇1項，已選擇0項】

先天性心臟病有胸悶、氣短、全身無力、呼吸困難的現(xiàn)象睡覺打鼾，且常張嘴呼吸自己覺得挺正常補充說明

20. 循環(huán)系統(tǒng)-血紅蛋白/血色素【最少選擇1項，已選擇0項】

請?zhí)顚懷t蛋白值（110-160）對事物提不起興趣，漠然手腳時常冰涼、怕冷（尤其在秋冬）經(jīng)常頭暈乏力面色蒼白，嘴唇?jīng)]有血色反甲（又稱凹甲、匙狀甲:指甲變薄，中央凹陷而四周隆起，像湯匙）補充說明以上狀況都沒有，挺正常的

21. 運動系統(tǒng)-骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉【最少選擇1項，已選擇0項】

關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、彈響、積液（請備注說明具體部位與癥狀）腿抽筋（請備注多久出現(xiàn)一次）腿無力膝蓋疼痛補充說明骨關(guān)節(jié)都正常

22. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-每天提取食物種類

≤10種11-20種＞20種

23. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查

精米面為主粗細各半粗雜糧為主

24. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃蔬菜（包括綠葉菜，瓜茄類、根莖類如土豆、山藥）

＜半斤半斤至一斤＞1斤

25. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃水果

＜4兩4-8兩＞8兩

26. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃雞蛋??【最少選擇1項，選擇0項】

基本不吃半個到1個≥2個支持蛋白不吃蛋黃

27. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃魚??和蝦??

基本不吃＜1兩1-2兩＞2兩

28. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃肉??

＜1兩1-2兩＞2兩不愛吃肉素食主義者

29. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃豆類及豆制品

每天攝入一塊撲克牌大小豆腐一周有2-3次基本不吃

30. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-每天吃菌類及藻類食物

每天吃有時吃，比如一周2-3次基本不吃

31. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-奶及奶制品攝入【最少選擇1項，已選擇0項】

每天喝一周2-3次基本不喝每天攝入＜200毫升每天攝入200-300ml每天攝入300以上

32. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-早餐

請備注吃早餐時間每天都吃早餐每周有2-3天不吃早餐基本不吃早餐請備注早餐大致食物種類早餐基本在家自己做早餐基本在外吃

33. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-中餐與晚餐【多選題】

中餐基本在家吃中餐基本在外吃或外賣（可備注）晚餐基本在家吃晚餐基本在外吃或叫外賣（可備注）晚餐應(yīng)酬多/容易吃的多中餐基本不吃或只吃蔬菜晚餐基本不吃或只吃蔬菜補充說明

34. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-每天飲水情況【最少選擇1項，已選擇0項】

主要以白開水為主喜歡喝淡茶水喜歡喝濃茶喜歡喝咖啡喜歡喝含糖飲料每天飲水量＜1000毫升每天飲水量1000-1500毫升每天飲水量1500-2000毫升每天飲水量＞2000毫升感覺自己總忘記喝水，經(jīng)常是不渴不喝水補充說明

35. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-飲食習(xí)慣【最少選擇1項，已選擇0項】

喜歡甜食吃得偏咸吃得偏辣愛吃腌制食品愛吃油炸/燒烤食品吃得清淡喜歡吃加工食品/垃圾食品感覺自己屬于正常飲食補充說明

36. 生活方式調(diào)查-平均每周鍛煉情況【最少選擇1項，已選擇0項】

每周鍛煉≥7次每周鍛練2-6次每周鍛煉≤1次每次鍛煉＞60分鐘每次鍛煉20-60分鐘每次鍛煉＜20分鐘鍛煉方式-跑步/走路鍛煉方式-球類鍛煉方式-游泳鍛煉方式-舞蹈/太極拳其他（請具體說明）基本不鍛煉

37. 生活方式調(diào)查-每天除睡眠時間以外

幾乎都是坐著有2-6小時都是坐著的只有不到2小時是坐著，其他時間都是站立或走動補充說明

38. 生活方式調(diào)查-您每天的活動量【最少選擇1項，已選擇0項】

每天≥6000步每天2000-6000步每天＜2000步經(jīng)常做家務(wù)有時做家務(wù)很少做家務(wù)補充說明

39. 其他【最少選擇1項，已選擇0項】

餐后血糖（備注說明）空腹血糖（備注說明）肥胖（如體脂肪率高）微量元素（備注說明）濕疹蕁麻疹鼻炎/鼻竇炎其他過敏反應(yīng)（備注說明如對哪些食物過敏等等）以上數(shù)據(jù)/情況正常補充說明

40. 現(xiàn)在最想解決/最關(guān)注孩子哪方面的健康情況？

41. 平時給孩子保養(yǎng)身體的方式有哪些？【最少選擇1項，已選擇0項】

運動做理療（如針灸、理療等）看中醫(yī)，吃中藥買一些高級補品（如燕窩、人參、靈芝孢子粉等）喜歡研究食補想保養(yǎng)，但是不知道要如何做從來不保養(yǎng)身體，覺得順其自然就好會購買營養(yǎng)補充劑來保養(yǎng)

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