男性健康狀況調(diào)查表
本院全程保護您的隱私,不會泄露您的個人信息,請放心填寫,請務(wù)必填寫您的真實情況,我們將會為您提供精準診斷。
1. 個人信息填寫(姓名或微信名)
2. 年齡
3. 勃起功能障礙發(fā)生頻率
偶爾
經(jīng)常
總是
4. 在何種情況下發(fā)生?
自慰
性交
晨勃
5. 有無夜間或晨間晨勃?
有
無
6. 勃起硬度(能否插入)
能
否
7. 射精時間
1-3分鐘
3-10分鐘
10-15分鐘
15分鐘以上
8. 多久一次性生活
一周1-2次
一周2-4次
一月1-2次
9. 排尿情況
尿頻
尿急
尿痛
尿不盡
尿等待
尿線細
夜尿多
無
10. 是否有傳染???
淋病
梅毒
非淋菌性尿道炎
尖銳濕疣
無
11. 希望解決什么問題?
陽痿
早泄
前列腺炎
性功能減退
其他(可在問診時與醫(yī)生交流)
關(guān)閉
更多問卷
復制此問卷