安時寧助眠糖果預訂表

1. 請?zhí)顚懸幌履男彰?/legend>

2. 性別

男女

3. 請?zhí)顚懸幌履氖謾C，以便到貨后及時聯(lián)系

4. 您的年齡段是

16-20歲21-25歲26-30歲31-35歲36-40歲41-45歲46-50歲51-55歲56-60歲61-65歲66-70歲71-75歲75歲以上

5. 您的職業(yè)是？

創(chuàng)業(yè)者央企國企職員國央企中高層管理人員民企打工人員民企中高層管理人員教育工作者建筑從業(yè)者在校生新聞工作者計算機類從業(yè)者職業(yè)運動類從業(yè)者物流運輸業(yè)從業(yè)者餐飲、酒店服務類從業(yè)者家庭主婦或家政服務類人員其他

6. 失眠原因？

業(yè)績壓力大為家庭矛盾或困難而憂慮工作經(jīng)常遇到問題，煩躁身體有疾病，影響睡眠環(huán)境不和諧，影響入睡學習、工作內(nèi)容繁重無法入睡

7. 您睡不好覺的具體癥狀是

到了晚上不困，無睡意有點困，但是輾轉(zhuǎn)反側難以入睡能睡一會，但是晚上會醒幾次睡眠很淺，很容易驚醒能睡幾小時，但是醒的早，再也睡不著了

8. 失眠程度

輕度（偶爾失眠）中度（頻繁失眠）重度（長期失眠）

9. 失眠的年頭

1年以下1-3年4-6年7-10年10年以上

10. 是否在用一些助眠產(chǎn)品？

在吃安眠藥在吃助眠保健品在用助眠床具在用一些助眠的器具

11. 您在助眠方面累計花費了多少錢？

200元以下200-500元501-1000元1001-3000元3001-5000元5000元以上

12. 您需要預訂的數(shù)量

1瓶2瓶3瓶5瓶10瓶

13. 請?zhí)顚懸幌履诘某鞘?/legend>

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