啐啄同時心理咨詢中心 初訪表-兒童/青少年

非常感謝您的信任與來訪！請您按照自己的節(jié)奏填寫以下問題。為了保證在接下來的咨詢中能夠有收獲并支持到您，我們要求您至少在預(yù)約時間前24小時，花費10-15分鐘認真、如實填寫以下問題，并提交此表。您所提供的所有信息都將被嚴格保密。
1. 您的姓名：
2. 出生年月：
3. 性別：
4. 聯(lián)系電話：
5. 電子郵箱：
6. 微信號
7. 聯(lián)系地址
可收到信件的地方：
8. 文化程度：
9. 緊急聯(lián)系人：

第一緊急聯(lián)系人一般為您的監(jiān)護人或是重要家人，您在遇到重大困難/緊急情況時第一時間可以求助的對象
姓名：
聯(lián)系電話:
與您的關(guān)系：
10. 怎么稱呼您（我們希望這對您來說是一個安全、舒適的過程。如您希望咨詢師在會談中使用與上述信息不同的首選稱呼/名字，請在此告知。）
11. 您是否曾接受過任何形式的心理健康相關(guān)服務(wù)？
12. 您目前是否正在服用任何與心理健康相關(guān)的處方藥物？
13. 在過去幾個月中，您是否經(jīng)歷過悲傷、情緒低落、抑郁或焦慮？
14. 您是否注意到自己的飲食或睡眠模式發(fā)生了變化？
15. 最近是否發(fā)現(xiàn)自己更難提起動力去上學(xué)或完成日?；顒樱?/legend>
16. 如果目前在上學(xué)（初中/高中/大學(xué)），您是否有經(jīng)常缺課的情況？
17. 您是否曾使用酒精、藥物或處方藥來應(yīng)對情緒或壓力？
18. 您目前是否有任何身體健康方面的困擾或疾??？
19. 您是否曾經(jīng)歷身體、情緒等方面的傷害或虐待，或曾目睹過家庭暴力？
20. 您是否曾有過自殺念頭、制定過自殺計劃，或有過自殺行為？
21. 您是否曾或正在學(xué)校遭受校園霸凌？
22. 您生活中是否有可以依靠或給予您支持的人？
23. 您的目標是什么？（如果您可以創(chuàng)造自己理想中的生活，那會是什么樣子？）
24. 請?zhí)顚懭魏文J為咨詢師了解后會對您有幫助的重要信息。
我們知道，填寫這份表格需要誠實與勇氣，我們對此深表感謝！咨詢師將在咨詢前查閱本表內(nèi)容。如您對所提供的任何信息有疑問，歡迎在會談中與您的咨詢師討論。我們期待與您一起開展這段工作。

確認是本人或監(jiān)護人填寫再提交
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