關于腰椎間盤突出癥術前患者社會支持與疼痛感受的調查問卷

尊敬的先生/女士:
     您好！我們正在進行一項關于腰椎間盤突出癥術前患者社會支持與疼痛感受的科學研究。本研究旨在了解您在手術前的社會支持狀況、對疼痛的看法以及疼痛程度，以便為您和未來類似病情的患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療護理服務。本問卷采用不記名方式，所有信息將嚴格保密，僅用于整體統計分析，絕不會泄露您的任何個人隱私。填寫問卷大約需要10-15分鐘。您的參與完全基于自愿，即使您決定不參與或中途退出，也不會影響您的任何治療和護理。您的回答對我們至關重要，感謝您的支持與合作！
第一部分:基本信息
（請您根據實際情況在相應選項上打“√”或填寫）
1. 性別:
2. 2. 年齡:____周歲
3. 文化程度:
4. 婚姻狀況:
5. 目前居住情況:
6. 您的職業(yè)是:
7. 醫(yī)療費用支付方式:
8. 家庭月收入:
9. 9. 腰椎間盤突出病程:___月或___年
10. 目前疼痛主要部位:
第二部分:社會支持情況評估
（領悟社會支持量表 PSSS）
以下有12個句子，每一個句子后面各有7個答案。請您根據自己的實際情況在每句后面選擇一個最符合您情況的答案，并在相應數字上打“√”。
標題
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1 .在我遇到問題時有些人(同事、親戚、領導)會出現在我的身旁。
2 .我能夠與有些人(同事、親戚、領導)共享快樂與憂傷。
3. 我的家庭能夠切實具體的給我?guī)椭?/div>
4 .在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
5 .當我有困難時有些人(同事、親戚、領導)是安慰我的真正源泉。
6 .我的朋友能真正幫助我。
7 .在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們。
8 .我能與自己的家庭談論我的難題。
9 .我的朋友們能與我分享快樂與憂傷。
10 .在我的生活中有些人(同事、親戚、領導)關心著我的感情。
11 .我的家庭能心甘情愿協助我做出各種決定。
12. 我能與朋友們討論自己的難題。
第三部分:對疼痛的看法評估
（疼痛災難化量表 PCS）
當您感到疼痛時，您會有以下哪些想法和感受?請閱讀每一個項目，并選擇最能描述您疼痛時感受程度的選項。
1.我總是為疼痛會不會停止而憂心忡忡。
2.我感覺自己撐不下去了。
3.我感覺太難熬了，心想永遠都不會好轉了。
4.我感到它比我更強大，這太可怕了。
5.我想自己再也受不了這種痛苦了。
6.我害怕疼痛會變本加厲。
7.我不停地回想另一些痛苦的經歷。
8.我焦慮地等待疼痛消失。
9.我無法從疼痛上分散注意力。
10.我忍不住的想，這可真是疼啊。
11.我忍不住的想:讓疼痛趕快徹底消失吧。
12.我沒有任何辦法減輕疼痛。
13.我懷疑這下自己要出大問題了。
第四部分:疼痛程度評估
（視覺模擬評分法 VAS）
下圖是一條10厘米長的直線，一端表示“無痛（0分）”，另一端表示“劇痛（10分）”。

（0分表示無痛，1-3分表示輕度疼痛，4-6分表示中度疼痛，7-9分表示重度疼痛，10分表示劇痛）

（為方便統計，您也可以直接填寫一個0-10之間的數字，代表您的疼痛程度）

您的疼痛評分是

本次調查結束，非常感謝您的配合！
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