某領(lǐng)域能力 CAT 評估表[復(fù)制]

老年慢性阻塞性肺疾病CGA的評估
1. 患者基本信息
姓名
年齡
電話
吸煙
飲酒
A-Charlson合并癥指數(shù)風(fēng)險分層
A-Charlson合并癥指數(shù)總分
病程
Fev1/Fvc
近1年加重次數(shù)
性別
2. mMRC分級:呼吸困難嚴(yán)重程度
3. CAT
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
我從不咳嗽
我一點痰也沒有
我一點也沒有胸悶的感覺
當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時,我并不感覺喘不過氣來
我在家里的任何活動都不受慢阻肺的影響
每當(dāng)我想外出時,我就能外出
我的睡眠非常好
我精力旺盛
4. CAT
總分
影響程度
5. 心理與睡眠2您是否生活基本滿意？放棄活動興趣愛好？生活空虛？經(jīng)常無聊？不愿意外出？常感無助？生活無意義？（最近1月）（抑郁量表)
6. 1你基本上對自己的生活感到滿意嗎?以下是老年抑郁量表GDS-15
7. 2 你是否已放棄了很多以往的活動和嗜好?
8. 3 你是否覺得生活空虛?
9. 4 你是否常常感到無聊?
10. 5 你是否大部分時間精力充沛?
11. 6 你是否害怕將會有不好的事情發(fā)生在你身上?
12. 7 你是否大部分時間都感到快樂?
13. 8 你是否常常感到孤立無援、做什么都沒用?
14. 9 你是否寧愿晚上留在家，而不愛出外做些新鮮事?
15. 10 你是否覺得自己的記憶力比以前差很多?
16. 11 你覺得現(xiàn)在活著是一件愜意的事嗎?
17. 12 你是否覺得自己現(xiàn)在活著毫無意義?
18. 13 你覺得生活充滿活力嗎?
19. 14 你是否覺得自己的處境已毫無希望?
20. 15 你是否覺得大多數(shù)人都比你強(qiáng)得多?
21. 老年抑郁量表
總分
等級
22. 心理與睡眠1您是否有過焦慮？無緣無故害怕？頭痛？易衰弱？心煩意亂？心跳快？頭暈？呼吸困難？手腳麻木？胃痛煩惱？做噩夢？睡眠差？（焦慮量表跳轉(zhuǎn))
23. 焦慮自評量表.Zung
  • 1沒有或偶爾/分
  • 2少部分時間
  • 3相當(dāng)多時間
  • 4絕大部分或全部時間
1、我覺得比平常容易緊張和著急(焦慮)
2、我無緣無故地感到害怕（害怕）
3、我容易心里煩亂或覺得驚恐（驚恐）
4、我覺得我可能將要發(fā)瘋(發(fā)瘋感)
*5、我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸(不幸預(yù)感)
6、我手腳發(fā)抖打顫(手足顫抖)
7、我因為頭疼、頭頸痛和背痛而苦惱(頭疼)
8、我感到容易衰弱和疲乏(乏力)
9、我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著(靜坐不能)
10、我覺得心跳得很快(心悸)
11、我因為一陣陣頭暈而苦惱(頭暈)
12、我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的(暈厥感)
13、我呼氣、吸氣都感到很容易(呼吸困難)
14、我手腳麻木和刺痛(手足刺痛)
15、我因為胃痛和消化不良而苦惱(胃痛和消化不良)
16、我常常要小便(尿意頻數(shù))
17、我的手腳常常是干燥溫暖的(多汗)
18、我臉紅發(fā)熱(畫部潮紅)
19、我容易入睡，并且一夜睡得很好(睡眠障礙)
20、我做惡夢(惡夢) [1]
24. 焦慮自評量表.Zung
總分
等級
25. 心理與睡眠3您是否有睡眠障礙？如入睡困難？夜間蘇醒？睡眠質(zhì)量差？白天情緒？總睡眠時間？白天記憶力/體力受影響？白天思睡？白天情緒？（最近1月）阿森睡眠量表
總分
睡眠質(zhì)量
26. 營養(yǎng)與衰弱3您是否有主要問進(jìn)食量減少？體重下降情況？
體重減輕？心理創(chuàng)傷？外出？癡呆？（最近1月）（簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估表MNA-SF） 詢問少量問題
總分
營養(yǎng)不良分級
血清白蛋白
27. 營養(yǎng)與衰弱3您的是否有過體育鍛煉，是否有行動緩慢？日?；顒?？日?；顒邮艿较拗疲浚ㄗ罱?月）不用問，不用問（衰弱量表）
等級
詳細(xì)等級
28. 簡易體能狀況量表（看表評）
總分
等級
29. 改良巴氏指數(shù)評定表（ADL）日常生活活動能力
得分
分級
30. 社會支持評定量表
總分
分級
是否小于或等于35分
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