老年2型糖尿病患者自我管理與生存質(zhì)量的現(xiàn)狀及相關(guān)性研究問卷

尊敬的參與者:

您好!

感謝您參與本次關(guān)于老年2型糖尿病患者自我管理與生存質(zhì)量的現(xiàn)狀及相關(guān)性研究的調(diào)查。本問卷旨在了解老年2型糖尿病患者自我管理與生存質(zhì)量的具體現(xiàn)狀水平,以及生存質(zhì)量在生理功能、心理狀態(tài)、社會參與、疾病困擾等維度具體表現(xiàn)。探討老年2型糖尿病患者的自我管理和生存質(zhì)量兩者之間的相關(guān)性。

問卷內(nèi)容

問卷共分為三個部分:

1.基本信息(1-11):包括年齡、性別、教育水平等基礎(chǔ)信息。

2.糖尿病患者自我管理行為量表(12-22):涉及飲食、運動、血糖監(jiān)測、足保健等問題。

3.糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(23-49):通過生理功能維度、心理功能維度、社會關(guān)系維度、治療效果維度來評估生存質(zhì)量

填寫須知

1. 本問卷為匿名填寫,所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究,嚴格保密。

2. 請根據(jù)您的實際情況如實填寫,答案無對錯之分。

3. 完成問卷約需10-15分鐘,請確保填寫環(huán)境安靜、時間充裕。

1.年齡:
2.性別:
3.民族:
4.宗教信仰:
5.婚姻狀態(tài):
6.文化程度:
7.是否獨居:
8.工作狀況:
9.平均年收入:
10.您的患病時間為:
11.有無糖尿病家族病史:
12.近1周按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數(shù)
13.近1個月,平均每周按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數(shù)
14.近1周,1天攝人水果和蔬菜達5種或5種以上的天數(shù)
15.近1周攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù) 
16.近1周進行持續(xù)時間>30分鐘的運動情況(如散步等)
17.近1周進行中等強度活動的情況(包括快走、游泳、爬山、騎自行車等)
18.近1周血糖監(jiān)測的天數(shù) 
19.近1周按醫(yī)生要求監(jiān)測血糖的天數(shù) 
20.近1周仔細檢查自己腳部有無問題的天數(shù) 
21.近1周檢查鞋子內(nèi)部有無異物平整舒適情況的天數(shù)
22.近1周按要求正確服用藥物或注射胰島素的天數(shù)
23.總的來講,糖尿病對您的健康損害有多大
24.您經(jīng)常有皮膚瘙癢,肢體麻木,疼痛等身體不舒適的感覺嗎
25.身體不舒適的感覺對您的生活有多大干擾
26.您是否感覺看東西越來越困難
27.視力的下降對您的日常生活有多大影響
28.您是否感覺聽清別人講話越來越困難
29.聽力的下降對您的日常生活有多大的影響
30.您是否常感到胸痛,胸悶和心悸
31.您是否感到皮膚和腳很容易感染
32.皮膚和腳的感染對您的生活有多大影晌
33.您是否覺得對外界事物的反應(yīng)能力下降了
34.您是否總感覺饑餓
35.糖尿病經(jīng)常給您的日常生活帶來麻煩和不便了嗎
36.您是否經(jīng)常想糖尿病對您意味著什么
37.您是否擔(dān)憂您會突然死掉
38.飲食控制是否使您感到煩惱
39.定期自測尿糖或到醫(yī)院檢查血糖使您感到麻煩嗎
40.您是否因糖尿病而感到緊張或局促不安
41.您對您目前的治療效果滿意嗎
42.您是否相信您能戰(zhàn)勝疾病的困擾
43.總的來講,糖尿病對您的人際關(guān)系是否損害
44.您是否感到因為患有糖尿病而被人嫌棄
45.糖尿病對您在家里或單位里的地位和作用有影響嗎
46.您經(jīng)常和周圍的病友交流有關(guān)糖尿病的體驗、問題和知識嗎
47.您服藥后是否有過敏、惡心等藥物不良反應(yīng)嗎
48.您是否有心悸、頭暈和出虛汗等低血糖反應(yīng)嗎
49.飲食控制對您的生活方式或生活習(xí)慣有多大限制
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