請(qǐng)輸入您的標(biāo)題

一、請(qǐng)?jiān)凇癬_____”內(nèi)填寫(xiě)內(nèi)容，或者在○內(nèi)打√。

1. 1.住院號(hào)_________________________________

2.性別

○男○女

3. 3.年齡:_________________________________

4.居住地

○城市○城鎮(zhèn)○農(nóng)村

5.您的文化水平

○小學(xué)及以下○初中○中專(zhuān)○高中○大專(zhuān)○本科○碩士及以上

6.職業(yè)（患病前）是:

○農(nóng)民○工人○企事業(yè)職員○專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員○服務(wù)業(yè)人員○個(gè)體經(jīng)商者○離退休人員○無(wú)業(yè)其他

7.婚姻狀態(tài)

○單身○已婚○離異○喪偶

8.子女狀況

○無(wú)○1個(gè)○2個(gè)○2個(gè)以上

9.主要照護(hù)者

○配偶○子女○父母○無(wú)償親屬○有償親屬○有償非親屬照護(hù)者○自己

10.家庭人均月收入（即:家庭總收入/人口數(shù)）

○< 5000元○5000-10000元○10000-15000元○15000-20000元○>20000元

11.此次住院費(fèi)用主要來(lái)源于:

○自己○自己與配偶○子女/父母其他

12.醫(yī)保類(lèi)型

○自費(fèi)○公費(fèi)○城鄉(xiāng)居民醫(yī)保○職工醫(yī)保○商業(yè)保險(xiǎn)

13.您覺(jué)得患病后，從朋友，鄰居等獲得的幫助（物質(zhì)/精神）是否足夠:____

○沒(méi)有幫助○較少幫助○比較充足○非常充足

14.您患病后，從配偶那里獲得的支持（物質(zhì)/精神）是否足夠:_____

○沒(méi)有幫助○較少幫助○比較充足○非常充足

15.您患病后，從除配偶以外的家人和親屬那里獲得的支持（物質(zhì)/精神）是否足夠:______

○沒(méi)有幫助○較少幫助○比較充足○非常充足

16.您患病后，從醫(yī)護(hù)人員那里獲得的支持（物質(zhì)/精神）是否足夠:________

○沒(méi)有幫助○較少幫助○比較充足○非常充足

二、疾病相關(guān)資料，請(qǐng)?jiān)凇癬_____”內(nèi)填寫(xiě)內(nèi)容，或者在○內(nèi)打√

1.腫瘤病理分期

○Ⅰ○Ⅱ○Ⅲ○Ⅳ

2.您目前處于哪一病程?

○第一次治療（開(kāi)始）○治療中○治療結(jié)束（截療一個(gè)月及以?xún)?nèi)）○治療結(jié)束（截療一個(gè)月以上）○復(fù)發(fā)治療

3.您目前的方案為

○調(diào)強(qiáng)放療○同步放化療○誘導(dǎo)化療+調(diào)強(qiáng)放療○誘導(dǎo)化療+同步放化療○化療

4.是否進(jìn)行手術(shù)

○是○否

5.您是否使用分子靶向藥物或免疫治療藥物?

○無(wú)○免疫藥物○靶向藥物○免疫及靶向藥物

6.您的直系親屬中除了您是否有其他家人患腫瘤

○無(wú)○有:

7.在要確定本次治療方案時(shí)，是由誰(shuí)做出決定的

○患者本人○醫(yī)生○配偶○兒女○父母○患者本人與醫(yī)生共同作出決定○患者本人與家屬共同作出決定○家屬與醫(yī)生共同作出決定

三、目前不良反應(yīng)

8.疲乏

○0○1○2○3

9.食欲下降

○0級(jí):無(wú)○1級(jí):食欲減退但進(jìn)食無(wú)減少○2級(jí):進(jìn)食減少無(wú)體重明顯減少或營(yíng)養(yǎng)不良;需口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑○3級(jí):進(jìn)食減少伴體重明顯減少或營(yíng)養(yǎng)不良:需鼻飼或TPN

10.張口困難

○0級(jí):無(wú)○1級(jí):張口受限，門(mén)齒距離2-3厘米○2級(jí):進(jìn)干食困難，門(mén)齒距離1-2厘米○3級(jí):近軟食困難，門(mén)齒距離0.5-1厘米

11.口干

○0級(jí):無(wú)○1級(jí):輕度口干，唾液變干或粘稠，無(wú)需飲水可進(jìn)食○2級(jí):中度口干:唾液變干或粘稠，進(jìn)食需要進(jìn)軟食、流食○3級(jí):重度口干，需要鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)

12.鼻塞（單鼻或雙鼻）

○0級(jí):無(wú)○1級(jí):輕度鼻塞:每天早中晚僅一個(gè)時(shí)段鼻塞，不影響睡眠○2級(jí):中度鼻塞:每天早中晚≥兩個(gè)時(shí)段鼻塞，影響睡眠○3級(jí):重度鼻塞:一天都塞，影響睡眠

13.記憶力下降

○0級(jí):無(wú)○1級(jí):輕度:1個(gè)星期以前的人和事記不得○2級(jí):中度:3天前的事情記不住○3級(jí):重度:昨天的事情記不住

14.頭暈頭痛

○0級(jí):無(wú)○1級(jí):輕度:體位改變時(shí)，≤3次/日，不影響作息○2級(jí):中度:5次/日，影響作息○3級(jí):重度:≥5次/日，坐立難安

15.牙齒不適

○0級(jí):無(wú)○1級(jí):輕度:酸軟，不疼，吃硬的食物牙齒軟○2級(jí):中度:有點(diǎn)疼，能吃東西○3級(jí):重度:很疼，無(wú)法進(jìn)食

16.是否有聽(tīng)力下降

○0級(jí):無(wú)○1級(jí):輕度:正常交流無(wú)問(wèn)題，偶爾聽(tīng)不清他人講話(huà)○2級(jí):中度:聽(tīng)別人說(shuō)話(huà)要注意聽(tīng)，別人聲音小，有背景噪音時(shí)會(huì)聽(tīng)不清，看電視需開(kāi)很大音量○3級(jí):重度:別人需在近距離大聲講話(huà)才能聽(tīng)清

這個(gè)病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)困難影響了我的自我感受

極為同意
同意
不同意
極不同意

這個(gè)病影響了我的工作

極為同意
同意
不同意
極不同意

我的上級(jí)或同事因?yàn)槲业牟《缫曃?/legend>

極為同意
同意
不同意
極不同意

這個(gè)病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)困難影響了我的人際關(guān)系

極為同意
同意
不同意
極不同意

有些人認(rèn)為我的工作能力不如從前了

極為同意
同意
不同意
極不同意

我感覺(jué)自己不如以前那樣受人尊敬了

極為同意
同意
不同意
極不同意

因?yàn)槲业牟。矣龅竭^(guò)一些令我尷尬的事情

極為同意
同意
不同意
極不同意

我感覺(jué)別人因擔(dān)心和我接觸(如與我握手或者吃我準(zhǔn)備的食物)會(huì)受到感染

極為同意
同意
不同意
極不同意

我感覺(jué)周?chē)艘驗(yàn)槲业牟《乇芪?/legend>

極為同意
同意
不同意
極不同意

我感覺(jué)一些親人因?yàn)槲业牟《懦馕?/legend>

極為同意
同意
不同意
極不同意

我覺(jué)得別人認(rèn)為我生這個(gè)病應(yīng)該怪我自己

極為同意
同意
不同意
極不同意

我不想讓周?chē)酥牢矣羞@個(gè)病

極為同意
同意
不同意
極不同意

我擔(dān)心有人會(huì)在沒(méi)有我的允許下告知他人我的病情

極為同意
同意
不同意
極不同意

我覺(jué)得我需要為自己的病保密

極為同意
同意
不同意
極不同意

我感覺(jué)有些朋友因?yàn)槲业牟《懦馕?/legend>

極為同意
同意
不同意
極不同意

我覺(jué)得自己不是一個(gè)健康人了

極為同意
同意
不同意
極不同意

我比平常更需要確定別人是否關(guān)心我

極為同意
同意
不同意
極不同意

我比以前更容易感到孤獨(dú)

極為同意
同意
不同意
極不同意

因?yàn)槲业牟?，在與他人交往中，我感受到了不平等

極為同意
同意
不同意
極不同意

我覺(jué)得我得病至少有部分該責(zé)怪我自己

極為同意
同意
不同意
極不同意

因?yàn)槲业牟?，我感覺(jué)自己的能力下降了

極為同意
同意
不同意
極不同意

因?yàn)槲业牟。谖抑車(chē)娜怂坪鯐?huì)不舒服和緊張

極為同意
同意
不同意
極不同意

因?yàn)槲业牟?，我有時(shí)候覺(jué)得自己很沒(méi)用

極為同意
同意
不同意
極不同意

我在外表上的變化影響了我與他人的交往

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同意
不同意
極不同意

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