基于健康生態(tài)學(xué)模型的社區(qū)失能老人衰弱及其影響因素研究

尊敬的爺爺/奶奶
您好!非常感謝您可以抽空參與我們的調(diào)查。
此次研究是鄂爾多斯應(yīng)用技術(shù)學(xué)院本科生《基于健康生態(tài)學(xué)模型的社區(qū)失能老人衰弱及其影響因素研究》調(diào)研課題，目的是分析社區(qū)失能老人衰弱狀況與各類(lèi)影響因素的關(guān)聯(lián)，為社區(qū)失能老人衰弱制定干預(yù)策略提供理論依據(jù)。本問(wèn)卷僅用于本次學(xué)術(shù)研究，您的個(gè)人信息與回答將嚴(yán)格保密。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)作答，感謝您的支持和配合!
知情同意
工具性日常生活活動(dòng)（IADL）評(píng)估量表
1.做飯:
2.做家務(wù):
3.服藥:
4.打電話(huà):
5.購(gòu)物:
6.自理能力:
每項(xiàng)分為4級(jí)評(píng)分。若有1~2項(xiàng)需要他人幫助則定義為輕度失能，3~4項(xiàng)需要他人幫助則定義為中度失能，5~6項(xiàng)需要他人幫助則定義為重度失能，且6項(xiàng)指標(biāo)中只要有1項(xiàng)指標(biāo)需要他人幫助則定義為失能。
一般資料問(wèn)卷
尊敬的患者：
歡迎參與本次問(wèn)卷調(diào)查，本次問(wèn)卷包含選擇題與填空題，所有數(shù)據(jù)僅用于調(diào)研分析，嚴(yán)格保密個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)作答，選擇題可按選項(xiàng)直接勾選（標(biāo)注可多選除外均為單選），填空題請(qǐng)簡(jiǎn)明填寫(xiě)真實(shí)想法，感謝您的支持與配合！
第一部分:個(gè)人特征層
1.性別:
2.年齡:
10. 3.體格指標(biāo):身高:_____ cm 體重:_____ Kg
第二部分:行為特征層
4.是否吸煙:
5.是否飲酒:
6.夜晚睡眠時(shí)間:
7.生活滿(mǎn)意度:
8.自評(píng)健康狀況
9.患慢性病數(shù)量:
10.用藥情況:
11.康復(fù)訓(xùn)練:
12.體力活動(dòng):
第三部分:人際網(wǎng)絡(luò)層
13.婚姻狀況:
14.對(duì)子女滿(mǎn)意度:
15.社交參與:
16.戶(hù)籍類(lèi)型:
第四部分:生活和工作條件層
17.文化程度:
18.家庭人均年收入:
19.工作情況:
第五部分:政策環(huán)境層
20.醫(yī)療保險(xiǎn):
21.養(yǎng)老保險(xiǎn):
中文版格列寧根衰弱指標(biāo)量表
指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)按日常真實(shí)情況勾選/選擇，體能評(píng)分按自身感受選對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)段，無(wú)需隱瞞或夸大，用拐杖、輪椅算“獨(dú)立”，1-4、6-9題選“是/否”，5題選0-10的數(shù)字，10題選“否/有時(shí)/是”，11-15題按感受選頻率選項(xiàng)。
1.大便控制:
2.小便控制:
3.修飾:
4.如廁:
5.進(jìn)食:
6.床椅移動(dòng):
7.平地行走:
8.穿衣:
9.上下樓梯:
10.洗澡:
11.購(gòu)物或打麻將、打牌
12.室外散步（在家附近或去鄰居家）
13.穿、脫衣服
14.如廁
15.假如總分是10分，你給自己的身體素質(zhì)打幾分?
16.您的日常生活是否因?yàn)橐暳ο陆凳艿接绊?
17.您是否由于聽(tīng)力減退影響到日常生活?
18.在過(guò)去6個(gè)月里，你是否沒(méi)有刻意減肥卻體重急劇下降?（1個(gè)月體重下降6斤或2個(gè)月下降12斤）
19.你是否服用4種以上不同類(lèi)型的藥物?
20.您是否抱怨過(guò)自己的記性差?
21.你與家人相處時(shí)，你是否認(rèn)為自己是他們中的一員?
22.有沒(méi)有人關(guān)心你?
23.是否有人在您需要幫助的時(shí)候幫助您?
24.過(guò)去4周，你是否感到沮喪或情緒低落?
25.過(guò)去4周，你是否感到平靜而放松?
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