線上病歷資料6

以下是孩子的每一次就診信息和資料，請家長填寫提交以便更好地動態(tài)了解情況。
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 請輸入您的出生日期：
4. 身高cm
5. 體重kg
6. 過敏史（食物/藥物）
7. 既往史（有無其他疾病，手術(shù)史…）
8. 兄弟姐妹的出生年月日
9. 請輸入家長的手機號碼：
10. 母親的出生日期：
11. 父親的出生日期：
12. 家族史（父母兄弟姐妹有無其他疾病/過敏史）
13. 本次就診的主要訴求和目的（例如想改善孩子的鼻炎哮喘抽動多動厭食身高體重等問題）
14. 主訴（主要問題+持續(xù)時間，例如鼻塞3個月，抽動眨眼間斷1年…）
15. 近期的主要癥狀表現(xiàn)變化或者復(fù)診改善情況（例如咳嗽有痰，注意力不集中，腹痛緩解…）
16. 飲食、睡眠、大便、小便情況或者復(fù)診改善情況
17. 生活習(xí)慣或者復(fù)診改善情況（例如每天喝奶500ml，水果吃的多，零食多，入睡難，睡前加餐，睡前聽故事，經(jīng)常光腳丫貪涼…）
18. 近期用藥情況
19. 之前看診的門診病歷
選擇文件
20. 之前看診的處方用藥
選擇文件
21. 舌苔照片
選擇文件
22. 補充信息
選擇文件
更多問卷 復(fù)制此問卷