1月份病例質(zhì)控

請(qǐng)勿外泄，謝謝合作

您的姓名

抽查病歷號(hào)

病歷所在科室

住院醫(yī)師姓名：

病歷出院日期：

1.首頁(yè)填寫（聯(lián)系人、婚姻、主診斷、低倍率）

不規(guī)范未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

2.入院記錄主訴缺陷

主訴超過(guò)20個(gè)字主訴不能導(dǎo)出第一診斷主訴未說(shuō)明發(fā)病時(shí)間主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀其他缺陷無(wú)上述問(wèn)題

3.入院記錄現(xiàn)病史缺陷

無(wú)疾病演變情況現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)，不相符起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因主要癥狀發(fā)生部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征拷貝問(wèn)題其他缺陷無(wú)上述問(wèn)題

4.入院記錄體格檢查缺陷

體格檢查缺項(xiàng)與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分主要陽(yáng)性體征未記錄專科檢查不全面應(yīng)有鑒別診斷體征未記或記錄不全拷貝問(wèn)題其他缺陷無(wú)上述問(wèn)題

5.首次病程-擬診討論缺陷

無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷分析討論不夠、鑒別診斷不夠擬診討論部分重復(fù)病歷特點(diǎn)同科同種疾病擬診討論內(nèi)容完全相同拷貝問(wèn)題其他缺陷無(wú)上述問(wèn)題不涉及（日間病歷）

6.首次病程-診療計(jì)劃缺陷

診療計(jì)劃套話空話診療計(jì)劃缺乏針對(duì)性診療計(jì)劃不具體其他缺陷無(wú)上述問(wèn)題不涉及（日間病歷）

8.日常病程記錄病情記錄缺陷

未及時(shí)記錄病情變化未及時(shí)記錄檢查結(jié)果病情及檢查結(jié)果無(wú)分析、判斷、處理的記錄輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果代替病情記錄二次以上病程記錄完全相同病程記錄間隔時(shí)間不符合規(guī)范要求拷貝問(wèn)題其他缺陷無(wú)上述問(wèn)題

9.日常病程記錄分析診治思路缺陷：

對(duì)患者病情變化無(wú)分析觀察記錄無(wú)針對(duì)性對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)及危急值無(wú)分析及處理措施等診斷無(wú)依據(jù)診療措施無(wú)理由其他缺陷無(wú)上述問(wèn)題

10.三級(jí)醫(yī)師查房缺陷

不夠三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房出院當(dāng)日/前一日沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師查房三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周查房不足2次中間級(jí)別的醫(yī)師每周查房不足3次術(shù)者術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)沒(méi)有查房以上都有無(wú)缺陷

11.上級(jí)醫(yī)師查房記錄首次查房缺陷：

未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)病情評(píng)估記錄無(wú)診療方案其他缺陷無(wú)上述問(wèn)題

12.上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常查房缺陷：

主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見或其他缺陷副主任以上醫(yī)師無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見對(duì)確診困難或療效不確切的病歷無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷病情有惡化趨勢(shì)未觀察到并做相關(guān)記錄查房記錄間隔時(shí)間不符合規(guī)范要求其他缺陷無(wú)上述問(wèn)題

13.是否會(huì)診

急會(huì)診普通會(huì)診否應(yīng)有會(huì)診，實(shí)際未執(zhí)行

14.是否為疑難病歷

是否

16.是否有危急值

是否

17.危急值報(bào)告后處理記錄

接獲危急值后未在6小時(shí)內(nèi)書寫病程記錄接獲危急值30分鐘內(nèi)無(wú)臨床措施無(wú)以上缺陷不涉及

18.出院記錄缺陷

出院記錄項(xiàng)目不全診療經(jīng)過(guò)未對(duì)住院期間診療情況進(jìn)行歸納總結(jié)缺出院診斷出院診斷依據(jù)不充分，診斷不規(guī)范出院情況有缺陷出院醫(yī)囑不具體、不詳細(xì)其他缺陷無(wú)上述問(wèn)題

19.知情同意書填寫缺陷

項(xiàng)目不完整無(wú)授權(quán)或不符合相關(guān)要求未向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況患者/被授權(quán)人未簽署具體意見簽字不符合要求時(shí)間缺陷其他缺陷無(wú)以上缺陷

20.醫(yī)囑問(wèn)題

醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范長(zhǎng)期醫(yī)囑當(dāng)日下達(dá)，當(dāng)日停止其他缺陷：無(wú)以上缺陷

21.合理檢查、合理使用抗生素

重復(fù)檢查抗生素使用不合理開具或換用抗生素?zé)o紀(jì)錄有醫(yī)囑無(wú)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題

22.對(duì)此病歷需另外說(shuō)明的情況（可不填寫）

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷