③丁桂溫胃膠囊藥效量表\n（患者給藥前和給藥1周、2周后醫(yī)生評價）

本量表用于評估您的健康狀況，請根據(jù)您的實際感受進(jìn)行作答。

1. 姓名

2. 訪視周期

3. 評價日期

中醫(yī)脾胃虛寒證候評分量表

主癥

4. 胃脘隱痛或痞滿

正常：無輕度：每天偶有，1h 內(nèi)可自行緩解中度：經(jīng)常，程度能忍，持續(xù) 1-3h 可緩解重度：較重，多不能忍，每天持續(xù)＞3h

5. 喜溫喜按

正常：無輕度：偶有不適，局部溫?zé)峄蜉p按后即感舒適中度：經(jīng)常不適，明顯依賴局部熱敷或按壓方可緩解重度：持續(xù)不適，必須持續(xù)熱敷或用力按壓才能勉強(qiáng)忍受

次癥

6. 泛吐清水

正常：無輕度：偶有泛吐，量少清稀中度：時有泛吐，量較多重度：頻繁泛吐，量多清稀，甚則口淡唾液增多

7. 食少或納呆

正常：無輕度：食欲欠佳，口味不香，食量較之前減少不超過1/4，或食后脘悶，半小時后自行緩解中度：食欲欠佳，口味不香，食量較之前減少1/4-1/2，或食后脘悶，半小時至2h緩解重度：食欲欠佳，口味不香，食量較之前減少1/2以上，或食后脘悶，持續(xù)脹滿、悶堵

8. 疲乏

正常：無輕度：精神不振，體力稍差，可堅持日?；顒?/label>中度：精神倦怠，乏力明顯，勉強(qiáng)完成日?；顒?/label>重度：精神極度疲乏，四肢無力，不欲活動

9. 手足不溫

正常：無輕度：手足指尖偶有發(fā)涼，或于受涼后出現(xiàn)中度：手足經(jīng)常發(fā)涼，需保暖方能緩解重度：手足持續(xù)冰冷，即使保暖亦難回暖

10. 便溏

正常：無輕度：偶有便溏，大便略稀軟中度：時有便溏，大便不成形重度：經(jīng)常性便溏，大便稀薄或呈水樣

11. 舌苔：

舌淡苔白脈細(xì)弱

7點(diǎn)Likert 量表

12. 在過去的一周內(nèi)，您的消化不良癥狀與治療前相比緩解程度如何？

癥狀明顯改善

癥狀改善

癥狀輕微改善

沒有變化

癥狀輕微加重

癥狀加重

癥狀明顯加重

13. 患者簽名

14. 患者簽名日期

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③丁桂溫胃膠囊藥效量表\n（患者給藥前和給藥1周、2周后醫(yī)生評價）