中醫(yī)科火龍罐滿意度

第一部分:患者基本信息

（選擇合適選項(xiàng)，打“√”）

1. 性別

男女

2. 年齡

≤30歲31–45歲46–60歲≥61歲

3. 文化程度

初中及以下高中/中專大專/本科碩士及以上

4. 職業(yè)

在職離退休學(xué)生其他

5. 醫(yī)保類型

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自費(fèi)其他

6. 是否首次接受火龍罐治療

是否

7. 治療部位（可多選）

頸肩部腰背部腹部四肢其他

第二部分:護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)評(píng)價(jià)
（請(qǐng)根據(jù)本次治療過(guò)程的實(shí)際感受，在對(duì)應(yīng)分值上打“√”，5分為非常滿意/非常同意，1分為非常不滿意/非常不同意）

8. 護(hù)士操作手法熟練、規(guī)范

非常同意同意一般不同意非常不同意

9. 操作過(guò)程中注意安全與保護(hù)

非常同意同意一般不同意非常不同意

10. 治療溫度與力度適中

非常同意同意一般不同意非常不同意

11. 治療前充分解釋目的與過(guò)程

非常同意同意一般不同意非常不同意

12. 治療中及時(shí)詢問(wèn)感受并調(diào)整

非常同意同意一般不同意非常不同意

13. 護(hù)士態(tài)度親切、有耐心

非常同意同意一般不同意非常不同意

14. 尊重我的隱私與個(gè)人意愿

非常同意同意一般不同意非常不同意

15. 治療環(huán)境整潔、安靜

非常同意同意一般不同意非常不同意

16. 治療時(shí)間安排合理

非常同意同意一般不同意非常不同意

17. 等候時(shí)間可接受

非常同意同意一般不同意非常不同意

18. 治療后交代注意事項(xiàng)清晰

非常同意同意一般不同意非常不同意

19. 提供居家自我護(hù)理指導(dǎo)

非常同意同意一般不同意非常不同意

20. 告知后續(xù)治療建議

非常同意同意一般不同意非常不同意

第三部分:治療效果與依從性自評(píng)

21. 癥狀改善程度

明顯改善（癥狀基本消失）有所改善（癥狀減輕）無(wú)明顯變化變差變嚴(yán)重

22. 治療后即時(shí)舒適度

非常舒適舒適一般不適非常不適

23. 治療中您的配合程度

完全配合（主動(dòng)配合，無(wú)需提醒）基本配合（偶爾需提醒）部分配合（需多次提醒）低度配合（勉強(qiáng)完成）拒絕配合

24. 是否愿意繼續(xù)接受火龍罐治療

非常愿意愿意不確定不愿意非常不愿意

25. 是否愿意向他人推薦該技術(shù)

非常愿意愿意不確定不愿意非常不愿意

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