在線健康問卷

這是難得的機會讓我們檢視身體狀況，因為多數(shù)疾病的發(fā)生與日常生活及飲食習(xí)慣是息息相關(guān)的，如有下列情況存在代表您的生活與營養(yǎng)攝入有調(diào)整的必要，請?zhí)钔讍柧?，我們將與您分享營養(yǎng)的資訊。

您的姓名:

您的性別:

○ 男○ 女

請輸入您的出生日期:

請輸入您的手機號碼:

請輸入您的微信號:

您的身高（厘米）

150以下150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177178179180181182183184185185以上

請?zhí)钊肽捏w重（公斤）

你的健康管理目標(biāo)：

體重管理：減脂體重管理：增重指標(biāo)管理：高血壓/ 高血脂/ 高血糖 /高尿酸營養(yǎng)補充及免疫力管理抗衰管理精力管理兒童及青少年營養(yǎng)管理其他

很多健康問題，都由體重超重引起。

如果超重，導(dǎo)致發(fā)胖的原因：

產(chǎn)后遺傳藥物內(nèi)分泌失調(diào) 便秘熬夜情緒困擾三餐不定暴飲暴食喜甜食/油炸食品喜歡喝含糖飲料食欲不振從小就胖隨著年齡上升逐漸發(fā)胖其他

如果超重，曾經(jīng)試過的減肥方法

從來沒減過減肥藥減肥茶控制飲食蛋白質(zhì)減肥法素食餐營養(yǎng)棒運動針灸美容院儀器外科手術(shù)（抽脂、切胃）其他

效果如何?

沒有超重沒有效果副作用中途中斷經(jīng)濟(jì)因素缺乏信心、恒心家人反對反彈其他

如果超重，最想改善身體哪個部分

沒有超重腹部臀部臉部腿部手臂后背全身

13. 如果超重，您想減____公斤? 您的理想體重是____公斤

您想要減脂/健康最主要的原因是什么?

您的指標(biāo)在體檢中存在異常的有

健健康康，毫無異常高血脂高尿酸高血壓高血糖其他

如果用1~10分表示您想要更健康的決心，您的決心是幾分?

○ 5分及以下○ 6分○ 7分○ 8分○ 9分○ 10分

希望通過多長時間成功

○ 1個月○ 2個月○ 3個月○ 4-6個月6-12個月

身體狀況-頭部

偏頭痛易掉發(fā) 白頭發(fā) 頭皮屑眼睛干、癢、畏光、易流淚等眼睛疲勞眼睛充血眼睛近視飛蚊癥夜盲癥耳鳴耳膜炎過敏性鼻炎酒糟鼻口舌干燥口臭口角炎口腔潰瘍牙齦出血牙齦酸痛牙齦炎慢性咽炎舌頭邊緣齒印其它

身體狀況-皮膚

臉過油臉色晦暗青春痘容易長痘濕疹色斑黑斑/老年斑皮炎牛皮癬白癜風(fēng)皮膚過敏皮膚無光澤皮膚干燥粗糙其他

身體健康狀況

精力體力不足容易疲勞容易感冒傷口不易愈合暈車船/電梯偏頭痛頸肩痛頸部僵硬甲亢甲減甲狀腺炎氣管炎支氣管炎哮喘消化不食脹氣胃炎胃潰瘍胃下垂心臟病冠心病心律不齊心絞痛胸悶貧血突發(fā)性眩暈高/低血壓高血脂高/低血糖高膽固醇糖尿病尿酸高/痛風(fēng)肝炎脂肪肝肝硬化腎炎腎結(jié)石膽囊炎膽結(jié)石胰腺炎前列腺炎前列腺增生膀胱炎尿頻尿急尿路感染痔瘡其他

身體狀況-四肢

手腳冰冷手腳脫皮灰指甲腳氣指甲變成凹型狀甲關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛指關(guān)節(jié)黑色手肘關(guān)節(jié)粗錯肌肉酸痛靜脈曲張下肢浮腫容易抽筋、麻木其他

身體狀況-精神方面

失眠睡眠質(zhì)量差多夢打呼嚕容易打瞌睡熬夜疲倦乏力記憶力減退易生氣不耐煩郁悶壓力大昏昏沉沉/沒精打采其他

身體狀況-女性

不易受孕子宮肌瘤小葉增生乳房脹痛痛經(jīng)經(jīng)期不準(zhǔn)經(jīng)量異常經(jīng)期不限白帶多經(jīng)血色暗或有血塊我是男性我是兒童其他

排便情況

一天一次一天多次兩天一次三天一次三天以上一次易腹瀉便秘

運動情況

無每天步數(shù)1000步以內(nèi)每天步數(shù) 1000- 5000步以內(nèi)每天步數(shù) 5000- 10000步以內(nèi)各類運動每周一次各類運動每周二次各類運動每周三次以上無規(guī)律

運動前，運動后，會合理補充補劑嗎？

不運動，不補充運動，不補充運動前，有運動后，有

如有運動，運動類型是

每天飲水量

渴了才喝500毫升以下500毫升1000毫升1500毫升2000毫升2000毫升以上

其他生活習(xí)慣

咖啡（每天一杯）咖啡（每天兩杯）咖啡（每天兩杯以上）紅茶綠茶奶茶抽煙（每天5根以下）抽煙（每天5-10根）抽煙（每天10根以上）喝酒（偶爾）喝酒（每周三次以上）

飲食情況 [表格文本題]

早餐內(nèi)容早餐時間午餐內(nèi)容午餐時間晚餐內(nèi)容晚餐時間是否有宵夜是否有水果是否有零食：辣條、果凍、豬肉鋪、瓜子花生等是否特別愛吃碳水：蛋糕、甜品、下午茶、小餅干等

起居時間 [矩陣文本題]

起床午休就寢

每天能吃到5種以上蔬菜，400克蔬菜

是否

一周可以吃到25種以上食物

是否

家里使用的食用油

大豆油、玉米油、葵花籽油不看油的種類，隨便選橄欖油、亞麻籽油其他

每周水產(chǎn)品可以吃到

一周一次一周二次及以上不確定從來不吃

一日三餐會吃到粗糧

是否很少吃谷薯類會吃，隨機

飲食口味

偏清淡，都是家里做的偏油，家里做飯習(xí)慣學(xué)過營養(yǎng)搭配，家里做的，很注重均衡營養(yǎng)，控油控鹽控糖隨性發(fā)揮的，有啥吃啥，沒刻意注重一日三餐，外食的多，沒法控制口味輕重一日三餐，外食的多，挑著輕食/干凈的食物吃會有意識的采取控油、控糖的補劑來減少壞脂肪/糖的攝入

愿意為了個人健康管理，每月支出

200 - 800元800 - 1000元1000 - 2000元2000 - 5000元只要是對個人和家庭有效的健康管理，營養(yǎng)師可以按需安排

目前在吃的藥品或者保養(yǎng)品

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