大學生慢性腎臟病流行病學調查問卷

親愛的同學：

您好！

我們是棗莊市立醫(yī)院《大學生慢性腎臟病流行病學》課題研究團隊。本問卷旨在了解大學生慢性腎臟病的流行現狀及相關影響因素，預計用時8分鐘。

您的回答將嚴格遵循匿名原則，所有數據僅用于學術研究，感謝您的支持與配合！

研究團隊：周長學課題組

聯(lián)系電話：0632-3227222

E-mail：19798422@qq.com

第一部分 基本信息

1. 1.姓名（首字母縮寫）:__________
2.性別:
3. 3.身高:____米 體重:____kg BMI（體重指數）:____kg/m2
4. 4.出生年月:____年____月
5.民族：
6.年級:
7.專業(yè)類別：
8.生源地:
9.在校居住形式
10.父親最高學歷:
11.母親最高學歷:
12.家庭月均收入
第二部分 慢性腎臟病認知與態(tài)度
1.您是否聽說過慢性腎臟病（CKD）?
2.您認為慢性腎臟病的早期典型癥狀有哪些?（可多選）
3.您認為以下哪些因素可能導致慢性腎臟病?（可多選）
4.您是否進行過腎臟相關檢查（如尿常規(guī)、腎功能檢測等）?
5.您認為大學生有必要定期進行腎臟健康篩查嗎?
6.若學校開展慢性腎臟病健康教育活動，您是否愿意參加?
第三部分 遺傳與既往健康狀況
1.您的直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患有腎臟疾?。?/legend>
2.您是否曾被醫(yī)生診斷為以下疾病?（可多選）
3.若曾患病，是否規(guī)律治療并監(jiān)測?
4.您是否有藥物過敏史?
5.您是否曾長期服用某些藥物（如止痛藥、抗生素等）超過1個月？
第四部分 生活方式與行為習慣
（一）飲食習慣
1.您的飲食規(guī)律程度?
2.您平均每天食鹽攝入量大約?
3.您每周食用高糖食物（如蛋糕、奶茶、糖果等）的頻率?
4.您每周食用高蛋白食物（如肉類、蛋類、豆制品等）的頻率?
5.您平均每天飲水量大約?
6.您是否有憋尿習慣？
（二）作息與運動
1.您平均每天睡眠時間大約?
2.您的入睡時間通常在?
3.您每周熬夜（凌晨 1 點后入睡）的次數?
4.您每周進行體育鍛煉的頻率?（每次≥30 分鐘，中等強度如快走、慢跑等）
5.您平均每天使用電子產品（手機、電腦等）的時間?
（三）不良行為
1.您的吸煙情況?
2.您的飲酒情況?
3.若飲酒，每次飲酒量大約相當于多少白酒（50度）?
4.您是否有濫用保健品的情況?（指未經醫(yī)生指導長期大量服用）
第五部分 環(huán)境暴露與心理因素
1.您目前學習/居住的區(qū)域周邊是否有以下污染源?（可多選）
2.您的專業(yè)學習或實習中是否需要接觸以下物質?（可多選）
3.您平均每周感受到的學業(yè)/生活壓力程度?
4.您近半年來的情緒狀態(tài)?
5.您是否因壓力或情緒問題出現失眠、焦慮等癥狀并持續(xù)超過 2 周?
第六部分 體檢與臨床檢測相關（由調查人員填寫）
44. 收縮壓:____mmHg 舒張壓:____mmHg
45. 空腹血糖:____mmol/L
尿常規(guī)檢查
47. 血肌酐:____μmol/L 估算腎小球濾過率:____ml/(min?1.73m2)
48. 其他異常指標:____
第七部分 意見與建議
1.您認為高校在腎臟健康防控方面應開展哪些工作?
2.您對本研究或慢性腎臟病防控還有其他建議嗎?
結束語
非常感謝您完成本次問卷調查！我們將妥善保管您的應答信息并用于學術研究。若您想了解研究成果，可在半年后通過預留的聯(lián)系方式咨詢。再次感謝您的支持與配合！
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