復(fù)查問卷（健康教育）

尊敬的患者朋友：

您好！

非常感謝您選擇中醫(yī)院治療并填寫這份問卷。我們正在開展一項關(guān)于遵義市 II型糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)及健康知識知曉率的科學(xué)研究，目的是為優(yōu)化我市糖尿病防控策略提供依據(jù)。本次問卷收集的信息將會被嚴格保密，僅用于本次研究，不會侵犯您的權(quán)益，請您放心填寫。

這是距離您出院已滿三個月的復(fù)查階段，請根據(jù)您出院后近三個月來的身體情況填寫本次問卷，旨在收集您的體質(zhì)變化情況、身體還存在的一些不舒服的癥狀情況以及您個人對中醫(yī)體質(zhì)健康知識的了解程度。糖尿病是不能夠通過藥物達到完全治愈的慢性病，長期控制好您的血糖能夠預(yù)防并延緩多種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，日常生活中糖尿病人需要盡可能注意飲食、運動方面的調(diào)養(yǎng)以及控制，健康的生活習(xí)慣能夠更好的穩(wěn)定血糖。

衷心感謝您在百忙之中對本研究的支持與幫助，祝您身體康健！

遵義市疾病預(yù)防控制中心、遵義市中醫(yī)院

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男性女性

您現(xiàn)在還記得中醫(yī)體質(zhì)分幾種嗎？

7種8種9種10種不知道

中醫(yī)體質(zhì)中常見的“陰虛體質(zhì)”典型表現(xiàn)是？

畏寒肢冷，喜熱飲口干咽燥，手足心熱肥胖痰多，胸悶乏力面色蒼白，氣短懶言不知道

中醫(yī)體質(zhì)中常見的“痰濕體質(zhì)”典型表現(xiàn)是？

畏寒肢冷，喜熱飲口干咽燥，手足心熱肥胖痰多，胸悶乏力面色蒼白，氣短懶言不知道

您認為健康的生活方式有哪些？（多選）

控制總熱量攝入。營養(yǎng)均衡，少食多餐，合理分配每餐飲食清淡飲食，少鹽少油少糖保持適宜體重，體質(zhì)指數(shù)（BMI）達到 18.5kg/m2 且低于24kg/m2（65 歲以上老年人可適當(dāng)增加）戒煙限酒不知道

關(guān)于糖尿病患者的飲食控制，您覺得以下哪項是正確的？

完全禁止碳水化合物攝入（完全不吃米飯類主食）優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（升糖穩(wěn)定的食物）每日飲食以高脂肪為主（肥肉、多油等食物）無需控制進餐時間（一日四五餐不等）不知道

運動對健康的好處包括（多選）

保持合適的體重預(yù)防慢性病減輕心理壓力改善睡眠不知道

您覺得以下哪些情況是正確的？

遵醫(yī)囑，堅持長期藥物治療，不要自行停藥或調(diào)整藥物。病情適當(dāng)好轉(zhuǎn)后自行停藥身體出現(xiàn)不適時再服藥不知道

10.

如病情加重，出現(xiàn)下列哪些情況，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診？（多選）

血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.0mmol/L，因嘔吐不能飲水或神志不清血壓收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、神志改變、昏迷。尤其是呼吸中有爛蘋果味，血壓低而尿量增多或少尿，且血糖≥16.7mmol/L持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分）合并感染視力驟降足部破損或潰瘍其他嚴重情況不知道

11.

您在住院期間、隨訪以及復(fù)查的這三個月時間中，對我們整體服務(wù)滿意嗎？

不滿意不太滿意比較滿意滿意非常滿意

12. 乏力（身體沒力氣、疲軟）？

無此癥狀勞則即乏（輕微勞動就乏力）動則即乏（活動量大一點就乏力）不動亦乏（不活動也乏力）

13.

氣短（接不上氣、喘氣）？

無此癥狀活動后氣短稍動即氣短不動即氣短

14.

倦?。ɡЬ搿猩ⅲ?？

無此癥狀精神不振精神疲倦，勉強堅持日常工作精神萎靡不振，不能堅持日?；顒?/label>

15.

自汗（平常坐著或稍微活動身體容易冒汗）？

無此癥狀皮膚微潮皮膚潮濕汗出

16.

少氣懶言（身體沒力氣，懶得或不喜歡說話）？

無此癥狀不喜多言（不喜歡多說）懶于言語（懶得說話）不欲言語（不想說話）

17.

面色不華（臉色好不好）？

無此癥狀淡白（一點點蒼白）淡白無華（比較蒼白）蒼白或萎黃（臉色蒼白、極差）

18.

心悸？

無此癥狀偶爾發(fā)生時有發(fā)生經(jīng)常發(fā)生

19.

失眠？

無此癥狀睡眠易醒、或睡而不安、晨醒過早，不影響工作每日睡眠少于4個小時，但能堅持正常工作徹夜不眠，難以堅持正常工作

20.

肢體麻木（手腳麻木)？

無此癥狀偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，可以緩解經(jīng)常發(fā)生，不易緩解

21.

月經(jīng)不調(diào)?

無此癥狀可月經(jīng)延期，量少，色淡月經(jīng)延期，量少色淡可出現(xiàn)閉經(jīng)絕經(jīng)

22.

腰膝酸軟？

無此癥狀腰膝酸軟，時而作痛隱隱酸軟，須常變換體位腰痛如折，持續(xù)不已，需服藥可緩解

23.

五心煩熱？

無此癥狀手足心發(fā)熱手足欲露衣被外（手腳要露在衣服外面）手足欲握冷物則舒

24.

口干舌燥？

無此癥狀輕微口干咽燥口干咽燥，飲水可暫解口干咽燥，欲飲水，飲而不解

25.

頭暈？

無此癥狀偶有頭暈經(jīng)常發(fā)生頭暈不止，持續(xù)發(fā)生

26.

耳鳴？

無此癥狀偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，不能緩解

27.

潮熱盜汗？

無此癥狀偶爾頭部潮熱汗出胸背潮熱，潮濕，反復(fù)出現(xiàn)周身潮熱。汗出如水洗，經(jīng)常出現(xiàn)

28.

健忘？

無此癥狀偶爾健忘近事遺忘（近期的事情遺忘較多）遠事遺忘（久遠的事情遺忘較多）

29.

齒松發(fā)脫？

無此癥狀牙齒松動，少量脫發(fā)牙齒少數(shù)脫落，大量脫發(fā)牙齒多數(shù)脫落，頭發(fā)稀少

30.

遺精？

無此癥狀遺精每周1~2次每周遺精3~4次每日遺精1次以上

31.

早泄？

無此癥狀短時好泄一觸即泄未觸即泄

32.

畏寒肢冷？

無此癥狀手足有時怕冷，不影響經(jīng)常四肢怕冷，比一般人明顯，夜晚出現(xiàn)全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié)

33.

夜尿頻多？

夜尿2次夜尿3~4次夜尿5次以上

34.

下肢浮腫？

午后下肢稍腫，腫勢隱約可見雙下肢浮腫，按之有陷雙下肢浮腫，按之深陷

35.

脘痞？

無此癥狀略感胸悶，脘腹（肚子）偶爾不舒服心胸滿悶，脘腹（肚子）時有痞滿（脹氣）心胸痞悶，脘腹持續(xù)痞塞不通

36.

納呆？

無此癥狀飲食稍減，偶有思心飲食明顯減少，時有惡心，偶有嘔吐近于不能進食，時時惡心，時有嘔吐

37.

頭脹肢沉？

無此癥狀頭略脹，肢體略沉重頭脹，肢體沉重明顯頭脹，肢體沉重不欲舉（身體舒展不開）

38.

肢體抽搐（抽筋或抖動）？

無此癥狀偶有肢體局部抽動時有肢體局部抽動時有全身多部位抽動，角弓反張

39.

便秘？

無此癥狀大便不暢，每日一次便秘，大便2-3日一次便秘，大便數(shù)日一次

40.

皮膚瘙癢（不是蚊子叮咬）？

無此癥狀皮膚偶有局限性瘙癢皮膚時有不同部位瘙癢皮膚時有多部位癌癢，難以忍受

41. 尿少？

無此癥狀尿量較少尿明顯量少尿量極少或無尿

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